文章來源：UpToDate
原標題：可切除食管癌和食管胃連接部癌的手術治療
引言
在所有食管癌患者中，局限性病變約占22%，可分為局限於食管的腺癌和鱗狀細胞癌[1]。而區域性病變，包括擴散至區域淋巴結的病變，占據另外30%的比例。手術治療目的是治癒，手術切除是局限性食管癌多學科治療中的傳統主要手段[2-5]。過去數十年里，食管癌的臨床構成已有變化，腺癌發病率有所升高，鱗狀細胞癌發病率有所下降[6-11]。外科治療不依賴組織學。本專題將討論食管癌患者的選擇標準和手術治療。
解剖學食管長25-30cm，位於後縱隔，從第7頸椎水平延伸到第11胸椎水平。食管分為4個解剖區域：頸段食管、胸段食管、下胸段食管/食管胃連接部(esophagogastric junction, EGJ)，以及腹段食管。食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜組成。有3處主要的解剖狹窄：環咽肌、支氣管-主動脈狹窄和EGJ；這些狹窄位點也是醫源性穿孔和機械性穿孔的最常見部位。
食管的動脈血供包括甲狀腺下動脈(頸段食管)、支氣管動脈和主動脈(胸段食管)、胃左動脈分支和膈下動脈(腹段食管)。靜脈回流通過甲狀腺下靜脈(頸段食管)；奇靜脈、半奇靜脈或支氣管靜脈(胸段食管)；以及冠狀靜脈(腹段食管)。
食管黏膜下層富含淋巴管網，這使得腫瘤細胞容易沿食管壁縱向擴散。淋巴回流至頸部淋巴結、氣管支氣管淋巴結、縱隔淋巴結，以及胃淋巴結和腹腔淋巴結。值得注意的是，食管各段(包括頸段食管和EGJ)的區域淋巴結是指從頸部到腹部的食管周圍淋巴結。
食管癌的組織學食管癌最常見的兩種組織學類型是鱗狀細胞癌和腺癌。鱗狀細胞癌起源於食管上段內層細胞；腺癌起源於EGJ的腺體細胞。
TNM分期人們普遍採用美國癌症聯合會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)和國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control, UICC)制定的食管癌TNM分期系統。當前AJCC TNM分期系統(2017年第8版)認識到食管癌的生物學異質性，針對腺癌和鱗狀細胞癌提供了不同的分期體系。
累及EGJ且腫瘤中心進入胃近端不超過2cm的腫瘤按照食管癌分期。而腫瘤中心進入胃近端超過2cm的EGJ腫瘤則按胃癌分期；所有未累及EGJ的賁門癌，即便腫瘤中心距EGJ 2cm以內，也按胃癌分期。因此，無論組織學和Siewert分型如何，起源於頸段、胸段或腹段食管的食管腫瘤與累及EGJ且腫瘤中心距EGJ 2cm以內的腫瘤，採用相同的TNM分期標準。
治療前評估精確的治療前分期可以指導制定多學科治療決策，包括手術切除[7]。治療前評估，包括內鏡活檢、胸腹部CT、超聲內鏡(endoscopic ultrasound, EUS)、PET，以及診斷性腹腔鏡和胸腔鏡檢查。
選擇適合手術的患者對於早期食管癌患者，手術切除是標準治療方式，但單純手術切除的效用受到質疑[14,15]。
切除標準
食管切除術作為一線治療 — 食管切除術作為食管癌患者初始治療時，適應證包括：
●臨床分期為T1N0M0的患者
●臨床T2N0M0患者在許多醫學中心也適合手術
新輔助化療或放化療後行食管切除術 — 初始放化療(而非食管切除)的適應證包括：
●侵犯食管全層(T3)、伴或不伴淋巴結轉移的胸段食管或EGJ腫瘤患者。
●可整塊切除、局部結構(心包、胸膜和膈，或僅侵犯膈)受到侵犯，同時其他器官(例如肝和結腸)無轉移證據的某些T4a期患者。
對於EGJ腺癌患者，如果無法耐受三聯療法或臨床高度懷疑隱匿性轉移灶，也可考慮單用初始化療。
對於因潛在可切除疾病行放化療且有臨床效果的患者，後續手術的必要性尚有爭議。然而，通常推薦手術切除，尤其是對於腺癌患者，因為手術後局部控制率更高且更少需要姑息性操作。如果患者在放化療後出現病理學完全緩解，則可以避免手術，但這種情況僅見於20%-25%的患者，而且無法通過EUS或複查PET可靠地識別這些患者，所以如果患者適合手術且在放化療期間疾病未進展，則推薦手術切除。
對於放射影像學再次分期評估提示腫瘤仍可切除的患者，通常在完成化療或放化療後4-6周實施切除術。我們通常不在術前複查EUS再次評估T和N分期，除非有特殊臨床問題需要解決。
一篇meta分析探討了新輔助化療或放化療對圍術期併發症發病率和死亡率的影響；該分析納入的23項隨機試驗比較了新輔助治療與單純手術或新輔助化療與放化療[16]。結果顯示新輔助化療和放化療均不會增加術後總體死亡率或併發症發病率。然而，亞組分析表明相對於單純手術治療的患者，接受新輔助放化療的鱗狀細胞癌患者術後死亡風險可能增加(RR 1.95，95%CI 1.06-3.6)。
相對禁忌證 — 食管切除術的相對禁忌證包括：
●高齡–高齡患者更易在食管切除術後出現併發症。然而，不應僅憑年齡來判斷能否手術，因為某些老年患者與較年輕患者的結局相似。
●共存疾病–共存疾病會增加術後併發症風險(例如心肺併發症、吻合口漏、再次手術率和傷口感染)，以及食管切除術後死亡風險。肥胖不會增加食管切除術後總體併發症發病率，因此不應視為該手術的禁忌證[17]。
不可切除的指標 — 如果存在轉移，例如腹膜、肺、骨、腎上腺、腦或肝轉移，或區域外淋巴結轉移(例如腹主動脈旁淋巴結腫大或腸系膜淋巴結腫大)，則不能嘗試手術切除。食管各段(包括頸段食管和EGJ)的區域淋巴結是指從頸部到腹部的食管周圍淋巴結。根據TNM分期系統，無論原發瘤部位如何，腹腔淋巴結轉移和縱隔/鎖骨上淋巴結轉移都歸為區域淋巴結轉移[13]；N期是由受累淋巴結的數目(而非位置)決定[13]。
術前呼吸康復訓練術前強化呼吸康復訓練可以減少食管切除術後肺部併發症。一項回顧性隊列研究納入了100例行食管切除術的患者，結果發現與沒有接受術前呼吸康復訓練的患者相比，接受連續7日術前呼吸康復訓練的患者(n=63)發生術後肺部併發症的比例更低(6% vs 24%)[18]。
手術方式
頸段食管癌切除 — 頸段食管癌的治療比較特殊，大多數患者主要接受化療和放療。
對於化療/放療失敗或選擇手術切除而非新輔助治療的患者，手術通常需切除部分咽、喉、甲狀腺和部分近端食管。這種一期三階段手術需要做頸、胸、腹三切口，以及永久性末端氣管造口術。或者，也可採用經食管裂孔入路。此外，常需雙側頸全清掃術[19-29]。如果上食管括約肌有足夠切緣，我們實施三切口食管切除術，手工縫合吻合口以保留食管長度。
將胃上提與咽部吻合，從而恢復胃腸道連續性。對於局限於頸段食管近端的腫瘤，在遠端切緣足夠寬的情況下，可以選擇游離空腸插入性移植或胸三角肌/胸大肌肌皮瓣移植來重建。游離空腸移植術的優勢在於避免了縱隔分離，但需要微血管吻合專業技術。此法也有一些特殊問題，例如移植物壞死、瘺管形成和後期移植物狹窄。此法移植物存活率及滲漏率與胃上提術相近。
胸段食管癌切除 — 累及中或下1/3段食管的腺癌或鱗狀細胞癌患者通常需要全食管切除，因為存在黏膜下層跳躍性病變的風險，但EGJ癌患者除外[30-32]。某些患者，例如存在Barrett食管且在遠端發生淺表性或早期侵襲性食管癌時，切除範圍可以更小(例如胸部吻合，或不太徹底的切除，例如經食管裂孔切除)。然而，這些臨床情況下的最佳手術方式不明[33-35]。若要限制切除範圍，手術切緣的術中組織學分析必須證實無Barrett改變。
由於解剖學複雜，食管切除術技術難度較大，併發症發生率較高。術式的選擇取決於多種因素，包括：
●腫瘤位置、長度、黏膜下層擴散深度，以及與周圍結構有無粘連
●期望實施的淋巴結切除清掃類型或範圍
●用於恢復胃腸道連續性的代食管
●術後膽汁反流
●外科醫生的偏好
北美最常實施的食管切除術是經食管裂孔、Ivor-lewis(經胸)和三切口食管切除術，而亞洲外科醫生常用術式是食管切除術伴擴大(三野)淋巴結切除清掃術[36-42]。
雖然食管切除術後重建最常採用胃間置代食管，但空腸或結腸也可用作代食管[43-47]。這兩種代食管能夠抵禦胃酸的作用，且其形狀與原食管相似。不過，使用這些腸管代替食管需要額外進行吻合；在空腸間置患者中，固定的腸系膜長度限制了將空腸轉移到近端食管。
經食管裂孔食管切除術 — 可以通過經食管裂孔食管切除術(transhiatal esophagectomy, THE)切除頸段、胸段和EGJ食管癌；操作時，需要做上腹正中線剖腹切口和左側頸部切口，通常無需胸廓切開[48,49]。從食管裂孔往上、從頸部切口往下鈍性分離胸段食管。頸部吻合往往通過胃上提術來實現。該術式的缺點包括無法實施全胸淋巴結切除清掃，以及分離胸中段食管時為盲法操作。
最大型前瞻性資料庫病例系列研究納入了2007例患者，與1976-1998年患者數據相比，1998-2006年患者人群(n=944)的院內死亡率下降(1% vs 4%)[50]。此外，1998-2006年數據的吻合口漏發生率也更低(9% vs 14%)。其他術後併發症包括肺不張和肺炎(2%)，以及胸腔內出血、喉返神經(recurrent laryngeal nerve, RLN)麻痹、乳糜胸和氣管撕裂(每種情況的發生率均<1%)。其他大型病例系列研究也觀察到類似結果[48,51-55]。
Ivor-Lewis經胸食管切除術 — Ivor-Lewis經胸食管切除術可以切除食管下1/3段的腫瘤，但由於能夠獲得的近端切緣有限，故其不是切除食管中1/3段腫瘤的最佳方式。該術式聯合了剖腹術、右側胸廓切開及胸腔內食管胃吻合術，能讓外科醫生直接觀察胸段食管，並能進行全胸淋巴結切除清掃。我們傾向於採用微創Ivor-Lewis手術，而非開胸術。
經胸食管切除術的缺點包括：可被切除以獲得組織學陰性切緣的近端食管長度有限、食管胃吻合口位於胸腔內，以及發生重度膽汁反流的風險為3%-20%[51,56]。胸腔內吻合口漏的併發症發生率和死亡率高達64%[57-62]。採用當前的技術，死亡率大幅下降[63]。
許多醫學中心報導稱，使用傳統Ivor-Lewis食管切除術聯合右側胸腔吻合術的結局良好[54,64-70]。前瞻性對比研究[55,71-75]及至少1篇meta分析[76]表明，該術式的遠期結局與THE相似[69]。最大型病例系列研究之一納入了228例接受Ivor-Lewis食管次全切除的患者，圍術期死亡率為4%，重大呼吸系統併發症、心血管和/或血栓栓塞性併發症的發生率分別為17%和7%[69]。9例患者(4%)出現縱隔漏，其中5例為吻合口漏，剩餘患者則是由胃代食管缺血或胃切口裂開引起。僅1例患者發生乳糜漏。
改良Ivor-Lewis經胸食管切除術 — 改良Ivor-Lewis經胸食管切除術需要實施左側胸腹切口、胃上提術和左胸食管胃吻合術[77]。該術式最適合累及EGJ的腫瘤。其優點為只需1個切口，但缺點包括併發症(例如術後反流)發生率較高，以及主動脈弓所致近端食管切緣有限。
三切口食管切除術 — 三切口食管切除術聯合了經食管裂孔和經胸入路的經胸全食管切除術以及胸部淋巴結切除清掃和頸部食管胃吻合術[78-82]。三切口技術便於外科醫生在直視下實施完整的二野(縱隔和上腹部)淋巴結切除清掃術，以及頸部食管胃吻合術。為了儘量降低呼吸系統併發症風險，我們傾向於採用胸腔鏡下手術而非開胸術。
三切口食管切除術應遵循以下腫瘤外科學原則：
●開胸術–首先實施右後外側開胸術或胸腔鏡檢查，以評估腫瘤能否切除並排除腫瘤對相鄰結構的局部侵犯。整塊切除病灶，並包括食管及縱隔淋巴結和上腹部淋巴結，具體為右氣管旁、隆嵴下、食管周圍和腹腔干淋巴結。
●剖腹手術–剖腹探查以排除轉移灶，並游離胃以準備構建胃代食管。
●頸部切口–優選暴露左側頸部行食管胃吻合，因為該入路可以降低RLN受損風險[51,64,65,78,83]。左側RLN返回處(在主動脈弓附近)比右側低，右側RLN在鎖骨下動脈附近返回，因此右頸入路時更易被損傷。
頸部吻合的優點包括：發生吻合口漏後更易處理、反流發生率較低、近端切緣較充足，以及如果給予了術前放療則還能避開照射野。
我們發表的病例系列研究納入了250例接受聯合治療的患者，沒有術中死亡病例，圍術期死亡率為3.6%(9/250)[78]。死因包括：肺炎和進行性呼吸衰竭(3例)，誤吸和呼吸驟停(1例)，肺栓塞(2例)，代食管漏和膿胸合併膿毒症(1例)，腸缺血和多系統器官衰竭(1例)，代食管缺血性壞死合併肝硬化(1例)。250例患者中有124例(50%)發生術後早期併發症；其中83例屬於重大併發症。分別有14例和5例(分別占5.6%和2%)發生吻合口漏或代食管漏，原因是代食管壞死或縫合線處發生滲漏。
食管胃連接部腫瘤切除 — EGJ或腹內段食管癌傳統採用的手術方式為食管切除術加胃部分切除術或者擴大胃切除術(用或不用開胸術)(圖 3)。無論採用哪種術式，必須實施完全(R0)切除、4cm(遠端)胃切緣、5cm食管切緣及至少切除15個與腫瘤原發部位相符的引流淋巴結[84,85]。僅通過經腹入路而不做胸腹切口或THE可以切除的食管範圍有限，因此該方法不適合累及遠端食管的腫瘤，因為難以獲得足夠的陰性近端切緣。
EGJ腫瘤的當代手術方法出自2項外科Ⅲ期試驗結果[86,87]，這2項試驗根據EGJ腺癌的Siewert分型隨機分配患者實施手術治療[88]。
●荷蘭一項Ⅲ期試驗納入了220例Siewert Ⅰ型或Ⅱ型EGJ腺癌患者，將其隨機分至THE組與擴大胸部切除組，後者通過右側胸入路(right thoracic approach, RTA)實施經胸食管切除術聯合擴大的整體淋巴結切除清掃[73,86]。各組院內死亡率無差異，但RTA術後明顯更多見肺部併發症和術後乳糜漏；此外，該組患者入住ICU時間和總住院時間也更長[86]。
兩組5年總生存率相近(RTA組為36%，THE組為34%)，但Siewert Ⅰ型腫瘤患者行擴大胸部切除後，生存率有升高趨勢(5年生存率為51% vs 37%，P=0.33)。研究者認為，鑒於擴大胸部切除術的風險更大，故僅推薦用於Ⅰ型(而非Ⅱ型)腫瘤患者。
●日本一項試驗(JCOG 9502)針對Ⅱ型或Ⅲ型EGJ腺癌患者比較了THE與採用左側胸腹入路(left thoracoabdominal approach, LTA)的擴大食管切除術[87]。THE組接受了胃全切除術加D2淋巴結切除清掃(包括脾切除)和腹主動脈旁淋巴結清掃。該入路僅採用剖腹術，因此只能切除食管下段。近端切緣陽性時才使用開胸術。
LTA組接受了左下肺靜脈以下徹底的縱隔淋巴結清掃，以及與THE組相同的腹腔內淋巴結切除清掃。
由於計劃的期中分析表明，LTA不太可能明顯優於THE，所以該試驗提前終止。LTA組5年生存率更低(38% vs 52%)，但差異無統計學意義。長期隨訪發現這種差異持續存在(10年生存率24% vs 37%)，但仍無統計學意義[89]。此外，LTA術後更易出現併發症，院內死亡率也更高(4% vs 0)[87]。研究者認為不推薦LTA用於Ⅱ型或Ⅲ型腫瘤。
基於上述結果，手術切除方法總結如下：
●Siewert Ⅰ型腫瘤患者應該首選經胸全食管切除術和胃部分切除術聯合二野淋巴結切除清掃。淋巴結切除清掃有助於評估腫瘤分期和新輔助治療的效果，只會輕微增加併發症或死亡風險。其他合理方案包括經食管裂孔入路，此法不包括淋巴結切除清掃。
●Siewert Ⅱ型和Ⅲ型腫瘤患者應該接受胃全切除術，並經食管裂孔切除遠端食管，聯合下縱隔淋巴結切除清掃，以及擴大淋巴結清掃，包括沿肝動脈、胃左動脈、腹腔乾和脾動脈分布的淋巴結以及脾門淋巴結。(參見「浸潤型胃癌的手術治療」，關於『淋巴結清掃術的範圍』一節)
如果冷凍切片檢查顯示近端切緣陽性，手術應擴展至THE或經胸食管切除術。
手術切除原則
微創手術 — Ivor-Lewis食管切除術可以通過開放式、全微創式(胸腔鏡/腹腔鏡)或混合式方法來完成。混合術式包括：胸腔鏡切除胸段食管和縱隔淋巴結聯合開腹術，或者腹腔鏡切除腹內段食管、胃和淋巴結聯合右側開胸術。THE可以通過開放式方法或腹腔鏡來完成。
儘管早期報告表明微創食管切除術相對安全[90-96]，但與開放性食管切除術相比，其對遠期結局的益處不確定[97]，近期研究和2項試驗研究了全微創和混合Ivor-Lewis食管切除術，顯示與開放式手術相比，這兩種術式的術後肺部併發症更少且腫瘤學結局與之相似，至少中期分析(隨訪長達3年)結果如此。一篇分析利用了美國國家癌症資料庫中5500餘例患者的數據，這些患者在2010-2015年間進行了食管切除術，結果發現，微創手術、機器人輔助手術和開放式手術的生存率相當。微創手術和機器人輔助手術的中位淋巴結檢出數目高於開放式手術[98]。
全微創Ivor-Lewis食管切除術 — 全微創Ivor-Lewis食管切除術雖然具備技術施行條件，但由於隨訪時間較短以及評估的患者數量較少，故腫瘤學結局數據有限[93,94,99-105]。
最佳證據來自於TIME試驗，該試驗發現，接受全微創食管切除術的患者圍術期住院過程更順利。這項多中心隨機試驗納入了115例食管癌患者，與開放性食管切除術組相比，微創食管切除術組院內肺部感染率更低(12% vs 34%，RR 0.35，95%CI 0.16-0.78)[106]，圍術期(術後2周內)肺部感染率也更低(9% vs 29%，RR 0.30，95%CI 0.12-0.76)。一項隨訪研究比較了開放式與微創式食管切除術，發現3年無病生存率相近(36% vs 40%)且總生存率也相近(40% vs 51%)[107]。
2項非隨機病例系列研究也探討了該技術的腫瘤學結局：
●英國一項病例系列研究納入了65例因浸潤性食管癌而行全微創食管切除術的患者，發現2年總生存率和無病生存率分別為81%和74%。有14例患者復發，其中11例為遠處復發[93]。
●澳大利亞一項回顧性病例系列研究比較了3組患者的結局：114例開放式食管切除術患者、309例胸腔鏡輔助手術患者，以及23例全微創食管切除術患者[108]。各組切緣陽性率和淋巴結檢出數目無差異，分期相同患者的復發時間、中位生存期和3年總生存率也無差異。
儘管數據表明全微創Ivor-Lewis食管切除術可能有益，但不足以斷定其為標準術式。確定全微創Ivor-Lewis食管切除術能夠代替開放式食管切除術之前，還需要更多數據，特別是關於遠期併發症和腫瘤學結局的數據。目前美國國家綜合癌症網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南認為，微創食管切除術是可以接受的食管癌治療方式。不過，外科醫生應該具備相關資質才能嘗試微創食管切除術；此類手術的學習曲線陡峭(需要大量投入方可掌握)，新手的併發症發生率高[109,110]。
混合Ivor-Lewis食管切除術 — 胸腔鏡下游離食管胸內部分並清掃淋巴結在熟悉這些技術的醫療中心可以替代開胸手術，且需要聯合開腹手術來完成游離和上腹部淋巴結清掃。該技術是最常用的微創食管切除術，已公開的經驗最為豐富[91,92,111-113]，但相關研究均不是前瞻性研究和隨機研究。胸腔鏡手術的相對禁忌證包括肺功能不足、胸膜廣泛粘連、既往肺切除、巨塊型腫瘤和局部浸潤型腫瘤，特別是累及氣道時[90]。
另一種混合術式是腹腔鏡下切除腹內食管、胃和淋巴結聯合右側開胸術。報導稱該術式的優點是術中肺部併發症風險較低。一項隨機試驗表明了該術式的益處，試驗納入了207例食管中或下1/3段癌症患者，結果發現與開放式食管切除術相比，採用腹腔鏡胃游離聯合右側開胸術的混合術式更少出現重大術中和術後併發症(36% vs 64%)，尤其是肺部併發症(18% vs 30%)[114]。兩種術式的3年總生存率(混合式67% vs 開放式55%)和無病生存率(57% vs 48%)無差異。
腹腔鏡經食管裂孔食管切除術 — THE可通過開放式手術或腹腔鏡來完成。2016年一篇Cochrane系統評價/meta分析納入了6項觀察研究(5項為回顧性研究)，結果發現與開放性THE相比，腹腔鏡THE的總體併發症更少(RR 0.64，95%CI 0.48-0.86)、嚴重併發症更少(RR 0.49，95%CI 0.24-0.99)且住院時間更短(短3日)[115]。不過，還需要前瞻性隨機試驗來確定THE的最佳術式。
環周切緣 — 尚不明確環周切緣(circumferential resection margin, CRM)陽性對食管癌患者預後的影響，部分原因在於切緣陽性的定義不明[116]。美國病理學家學會(College of American Pathologists, CAP)將CRM陽性定義為切緣處存在食管癌[117]。然而，英國皇家病理學家學會(Royal College of Pathologists, RCP)將CRM陽性定義為切緣1mm以內存在食管癌[118,119]。
與RCP標準相比，CAP標準能夠辨別風險更高的可切除食管癌患者組。一篇meta分析納入了14項隊列研究共3566例可切除食管癌患者，發現與CRM陰性患者相比，CRM陽性患者的總體5年死亡率更高[116]：
●CAP標準–15.3%的切緣陽性(173/1133)，OR 4.02，95%CI 2.25-7.20，P<0.001
●RCP標準–36.5%的切緣陽性(889/2433)，OR 2.52，95%CI 1.96-3.25，P<0.001
此外，與腫瘤距離切緣超過1mm的患者相比，切緣0.1-1mm之間CRM陽性的患者5年死亡率顯著更高(OR 2.05，95%CI 1.41-2.99，P<0.001)。
淋巴結切除清掃範圍 — 食管癌手術期間淋巴結切除清掃的適宜範圍存在爭議。尚不明確潛在治癒性食管切除術中最少應切除的淋巴結數目。但應儘量多切淋巴結，因為淋巴結切除清掃範圍越廣，生存情況就越好[42,120-123]。例如，一項回顧性研究納入了972例淋巴結陰性食管癌患者，結果顯示淋巴結切除數目＜11個、11-17個或≥18個時，5年疾病特異性生存率分別為55%、66%和75%[120]。淋巴結檢出數目越多，分期通常越準確，而這往往需要更廣泛切除。
許多手術量大的外科中心常規採用全食管切除術加二野(縱隔、上腹)淋巴結清掃，這種方法由於切除了轉移淋巴結故能實現更好的局部區域控制。亞洲國家通常採用更廣泛的三野淋巴結切除清掃術(即縱隔、腹部和頸部淋巴結切除清掃)治療胸上段食管癌[36-42,124]。一項回顧性研究納入了1361例胸段食管鱗狀細胞癌患者，頸部、上縱隔、中縱隔、下縱隔和上腹部的淋巴結轉移率分別為9.8%、18.0%、18.9%、11.8%和28.4%[124]。但這種方法雖然提高了分期準確性，但與二野淋巴結切除清掃相比，尚不明確其局部控制或生存情況是否更好。
擴大淋巴結切除清掃的支持者強調淋巴結清掃總數與預後有關[42,121-123]，並引用長期生存率以證實其治療價值。例如，美國一項病例系列研究納入了80例接受擴大淋巴結切除清掃聯合全食管切除術的患者，這些患者的總體5年生存率為51%(淋巴結陰性者為88%，淋巴結陽性者為33%)[125]。但淋巴結清掃範圍會影響疾病最終分期，這種分期偏移現象妨礙了在不同形式切除術之間比較相同分期的疾病[126]。此外，雖然上述病例系列研究中有36%的患者意外檢出RLN淋巴結或頸部淋巴結轉移[125]，但其他研究稱二野淋巴結切除清掃後頸部淋巴結復發率較低[127]。腫瘤部位(上1/3段 vs 中至下1/3段)可能會影響頸部淋巴結轉移的檢出率[128]。
至少2項隨機試驗比較了食管癌手術中不同範圍的淋巴結切除清掃，但就擴大淋巴結切除清掃的益處而言，這兩項試驗均未得出明確結果[86,129]。在美國，完全切除縱隔和上腹部淋巴結已成為經胸食管切除術的標準內容，而三野淋巴結切除清掃並不是食管癌患者的標準治療方式。然而，若未行淋巴結清掃，應採集淋巴結標本以對患者準確分期，並評估新輔助治療試驗納入的患者對誘導治療的反應。
手工縫合吻合 vs 吻合器吻合 — 吻合封閉技術包括手工縫合(單層 vs 雙層)、吻合器(圓形 vs 側側直線型)以及混合直線型吻合技術，目前對於選擇哪種吻合技術，最重要的決定因素很可能是外科醫生的經驗[130-139]。例如，一篇meta分析納入了12項隨機對照試驗共1407例患者，採用圓形吻合器的吻合口漏發生率與手工縫合吻合相近(OR 1.02，95%CI 0.66-1.59)[139]。但在採用吻合器吻合的患者中，吻合口狹窄的發生率顯著更高(OR 1.67，95%CI 1.16-2.42)。
20世紀90年代開發了混合直線型吻合器吻合技術，該技術使吻合口橫截面積增加了65%[136]，並降低了頸部食管胃吻合術患者的併發症發生率[138]。一項納入274例患者的回顧性研究顯示，與接受手工縫合吻合的患者相比，接受混合吻合術的患者(改良Collard吻合技術，n=86)更少出現頸部傷口感染(8% vs 29%)[138]。接受混合吻合術的患者與接受手縫吻合的患者相比，吻合口漏發生率的差異無統計學意義，但前者需要更少的吻合口擴張(4% vs 11%，平均每例患者為2.4次 vs 4.1次)。
頸部吻合術 vs 胸部吻合術 — 採用標準技術時，頸部和胸部食管胃吻合術的安全性相當[132,140]。一項隨機試驗納入了83例行食管胃吻合術的患者，與胸部食管胃吻合術相比，為實現頸部食管胃吻合而額外切除5cm食管後，並未增加腫瘤移除和生存率，也未對併發症發生率、吻合口直徑或體重發展產生負面影響[140]。
目前，吻合部位的選擇仍然取決於臨床醫生。頸部吻合術具有更高的吻合口漏發生率和RLN受損風險[55,132,141]。然而，頸部和胸廓入口的解剖界限限制了周圍組織受污染，從而限制了併發症。一篇系統評價納入了4項臨床試驗共267例患者，發現與接受胸部食管胃吻合術的患者相比，接受頸部食管胃吻合術的患者(n=132)吻合口漏發生率更高(18% vs 4%，OR 3.43，95%CI 1.09-10.78)[132]。在接受頸部食管胃吻合術的患者中，RLN受損率顯著更高(OR 7.14，95%CI 1.75-29.14)，但肺部併發症發生率、圍術期死亡率、良性狹窄形成率或吻合部位腫瘤復發率無差異。
此外，有人利用監測、流行病學和最終結果(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER)資料庫開展了一項回顧性研究，比較了225例接受THE的患者與643例經胸食管切除術患者[55]。THE組未經校正的吻合口併發症發生率(判定標準為術後需要內鏡擴張)更高(43.1% vs 34.5%；P=0.02)；但兩組風險校正後的5年生存率差異無統計學意義。
原位放置 — 大多數胸外科醫生通常喜歡將新食管原位放置於後縱隔。一篇meta分析納入的試驗比較了後縱隔路徑與胸骨後路徑，結果未能證實這兩種路徑的術後併發症發病率有差異[142]。然而，其他病例系列研究顯示胸骨後路徑的吻合口漏發生率更高，其原因很可能是這種路徑所需代食管更長且存在壓迫[50,143,144]。代食管的選擇也可能影響吻合完整性，但目前大多數外科醫生傾向於選擇胃，因為胃易於準備、血供豐富且長度足夠，其他代食管包括結腸和空腸，僅在必要時選擇。
幽門成形術或幽門肌切開術的作用 — 有人使用幽門成形術或幽門肌切開術來降低胃上提操作後胃出口梗阻風險，但受到了一些前瞻性研究和隨機試驗的質疑，包括：
●一項前瞻性研究納入了242例行食管切除術並使用胃代食管的患者，發現與未行幽門肌切開術的患者相比，已行幽門肌切開的患者(n=159)發生胃出口梗阻的幾率並未顯著降低(9.6% vs 18.2%)[145]。此外，兩組的肺炎發生率和死亡率差異無統計學意義(分別為27.7% vs 19.5%和2.4% vs 2.5%)。幽門擴張緩解症狀的有效率為97%左右。
●一篇meta分析納入了9項試驗共553例行食管切除術的患者，這些患者經隨機分配接受幽門肌切開術與對照處理，結果發現幽門肌切開組發生胃出口梗阻的風險更低(OR 0.18，95%CI 0.03-0.97，P<0.046)[146]。兩組的手術死亡率、食管胃吻合口漏、肺部併發症和致命性肺誤吸發生率無差異。
識別喉返神經 — 分離頸段和胸段食管時可能損傷RLN[51,64,65,83]。損傷率為2%-17%不等，採用頸部入路時較易發生[50,78,147,148]。避免損傷RLN的原則包括：準確掌握頸段食管解剖結構，維持分離面儘可能貼近食管，以及避免沿氣管食管溝使用金屬或堅硬的拉鉤。
放置空腸造口營養管 — 對於所有行食管切除術的患者，以及某些誘導化療和/或放療期間需要營養支持的患者，需安置空腸造口營養管，而前者應在食管切除時插入。使用腹腔鏡(技術上行得通時)或通過較小的剖腹切口，在Treitz韌帶遠端40cm處插入空腸造口營養管。
術後處理術後第2日開始腸內餵養，緩慢加量，直到大約術後第5日時達到餵養目標。術後第7日實施食管吞鋇造影，評估有無滲漏和代食管排空情況。通常將鼻胃管保留到完成食管吞鋇造影並證實無吻合口漏之後。患者持續大約2周攝入極少量流質飲食，以便代食管在縱隔內保持減壓和順直。
降低術後心血管性死亡、非致命性心肌梗死和非致命性心搏驟停風險的措施包括圍術期使用β受體阻滯劑，但圍術期缺血評估(Perioperative Ischemic Evaluation, POISE)試驗[149]結果認為，需對此類做法保持一定的謹慎[150]。一項隨機試驗納入了8351例計劃實施非心臟手術的患者，這些患者存在動脈粥樣硬化疾病或發生該病的風險較高，結果發現與使用安慰劑的患者相比，使用琥珀酸美托洛爾緩釋劑的患者死亡率更高(3.1% vs 2.3%，HR 1.33，95%CI 1.03-1.74)[149]。此外，美托洛爾組發生心血管意外(腦卒中)的風險也更高(1.0% vs 0.5%，HR 2.17，95%CI 1.26-3.74)。對於微創食管切除術後患者，我們傾向於不常規使用β受體阻滯劑，因為這些患者發生心房顫動的風險較低。
心臟病患者的圍術期治療指南，包括美國心臟病學會/美國心臟協會(American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA)的指南。
美國胸科醫師學會發布了預防靜脈血栓栓塞的指南[151]，將食管切除術歸為高風險手術，因此推薦術後使用低分子量肝素、普通肝素(一日3次、皮下給予)或磺達肝癸預防血栓。與之相反，一些研究者將食管切除術歸為出血高風險操作，特別是鈍性分離縱隔時，因此認為應該採用不太積極的血栓預防方法。頻繁採用椎管內麻醉會使該問題進一步複雜化，這進一步限制了圍術期使用抗凝藥預防血栓[152]。遺憾的是，目前尚無數據幫助闡明這些問題，因此臨床做法各不相同。我們會給予皮下用肝素及充氣靴(pneumatic boot)，在手術室即開始應用，持續到術後第7日或直到患者能走動。
併發症發病率和死亡率併發症發病率和死亡率各不相同，具體取決於醫院和/或外科醫生的手術量、患者共存疾病和手術方法，例如開放式、微創式或三切口式[153-156]。
生存質量食管切除術會暫時[157-164]和長期[161,163,165-167]損害患者的健康相關生命質量(health-related quality-of-life, HR-QOL)。大多數患者可在12-24個月內恢復，但即使3年或更長時間以後，相當多的長期生存者仍然報告存在遺留問題，例如進食問題、呼吸急促、腹瀉、反流、乏力和吞咽痛[161,163,165,166]。一項自我報告生存質量研究在117例食管癌術後長期生存者中發現，5年時86%的患者身體機能穩定或改善[168]。
HR-QOL的恢復可能(至少在一定程度上)與術後發生併發症有關。一項前瞻性研究納入了141例食管切除術後的癌症5年生存者，發現與未發生重大併發症的患者相比，發生了重大術後併發症(例如肺炎、吻合口漏)的患者(n=46)呼吸困難更明顯，該差異在臨床上和統計學上均有意義(評分均數差值為15，95%CI 6-23)[167]。有重大術後併發症者也有顯著更嚴重的乏力(評分均數差值為13，95%CI 5-20)和進食受限(評分均數差值為10，95%CI 2-17)。
總結與推薦
●過去數十年里，食管癌的臨床構成已有變化，遠端食管腺癌發病率有所升高，而鱗狀細胞癌發病率有所下降。然而，從手術角度來看，鱗狀細胞癌患者和腺癌患者的處理方式相似。(參見上文『引言』)
●適合手術切除患者的選擇標準包括T1-T3期局部病變，以及侵犯心包、胸膜或膈的特定T4a病變。(參見上文『切除標準』)
●由於大多數頸段食管癌患者為進展期病變，所以手術時常需切除部分咽、喉、甲狀腺和部分近端食管。如果上食管括約肌存在足夠切緣，我們實施三切口食管切除術並手工縫合吻合口以保留食管長度。(參見上文『頸段食管癌切除』)
●對於胸段食管癌患者，我們實施全胸段食管切除術，並進行頸部食管胃吻合術、根治性二野淋巴結清掃，以及放置空腸造口營養管。(參見上文『胸段食管癌切除』)
●我們通常傾向於採用三切口方法，即首先進行右後外側開胸術或胸腔鏡操作，隨後通過剖腹手術或腹腔鏡行完全食管分離並游離胃代食管，完全切除縱隔和上腹部淋巴結，以及行左側頸部切口和頸部吻合術。(參見上文『三切口食管切除術』)
●對於存在食管胃連接部(EGJ)癌症的患者，我們通常實施全食管切除，並進行頸部食管胃吻合術和胃部分切除術或擴大胃切除術，具體術式取決於胃受累範圍。全食管切除術的替代選擇為微創Ivor-Lewis手術，採用胸部食管胃吻合。然而，隨機試驗數據尚不足以確定哪種術式更優。(參見上文『食管胃連接部腫瘤切除』和「食管切除術的併發症」，關於『食管替代物併發症』一節)
註：來源：UpToDate
翻譯：黃同海, 副主任醫師，深圳市人民醫院胸外科
譯審：韓琤波, 主任醫師，副教授，中國醫科大學附屬盛京醫院腫瘤科