來源：實用骨科雜誌,第13卷,第1期.

作者：山西醫科大學第二醫院 張民 衛小春

人工膝關節置換術目前已成為治療某些膝關節疾病的標準手術之一。全膝關節置換術在解除病人膝關節疼痛、保留功能、矯正畸形等方面都取得了很大的成功，其療效令人鼓舞。全膝關節置換術的成功不僅取決於正確地選擇病人，選用設計合理、質量優良的假體，正確的手術操作也是非常關鍵的。本文主要對全膝關節置換手術操作中的手術入路進行介紹。

皮膚切口

a.皮膚切口包括正中切口，偏內側弧形切口，偏外側弧形切口

b.關節囊切口包括內側，髕旁入路，正中入路，外側髕旁入路

常用的人工膝關節置換術手術入路的皮膚切口包括膝正中切口、偏內側弧形切口和偏外側弧形切口(見圖1a)，其中以膝正中皮膚切口最為常用。自髕上緣以上5～7cm處至脛骨結節內側做膝關節前正中皮膚切口，此切口較弧形切口瘢痕小，術後皮膚一旦出現感染或癒合問題，不易直接與關節囊相通。最好在膝關節屈曲狀態下作切口，可使皮下組織翻向兩側而增加顯露範圍。如果以前的手術切口瘢痕位於可利用的部位，通常應將其包括在切口中。如果存在多處切口瘢痕，因為膝前部皮膚血供主要來自內側，所以應選用最外側可利用的切口瘢痕。一般如以前有內、外側皮膚切口或橫切口，則不能用前正中切口。皮膚切口應有足夠的長度，以避免牽開過程中皮膚張力過大，從而導致皮膚壞死。

關節囊切口

切開皮膚、皮下組織及深筋膜淺層，於深筋膜淺層與其深層之間進行剝離，剝離範圍不宜過大，且應層次清楚，手法輕柔，嚴禁鉗夾皮膚。關節囊入路有幾種方式，各有優缺點，下面分別敘述。

內側髕旁入路(Medial Parapatellar Approach)

內側髕旁入路被認為是經典的膝關節置換術的手術入路，朗金柏克(Von Langenbeck)最早對此入路進行了詳細的描述，因此該入路又稱Von Langenbeck入路(見圖1b)。自切口上端向下，在股四頭肌腱中內1/3沿縱軸切開股四頭肌聯合部分，至股內側肌髕骨止點附近繞向髕骨內緣(注意保留髕骨內緣少許髕腱組織，以便於術後縫合關節囊)，向遠端沿髕韌帶內緣延至脛骨結節內下緣，打開關節腔。然後向外翻轉髕骨，暴露整個膝關節前部，必要時可切除髕下脂肪墊。屈膝90°，松解內側關節囊脛骨附著部，切除內外側半月板，鑿除脛骨平台邊緣增生骨贅，這在骨性關節炎伴有膝內翻畸形的病人尤為重要。切除前交叉韌帶，充分暴露膝關節腔。修正股骨、脛骨及髕骨關節面邊緣，咬除骨贅，如果滑膜增生嚴重，則儘量予以切除。

該入路的優點是能提供良好的暴露，且很少有脛骨和股骨的併發症，手術難度小，至今仍為很多骨科醫生所採用。然而，這種入路的髕股關節併發症的發生率在5%～30%，包括髕骨半脫位、脫位及血運受損造成的骨折等，其中較為引人注意的是術後髕骨半脫位發生率有10%。眾所周知，以上併發症主要源於此入路需切開股四頭肌腱的內側1/3而破壞了伸膝裝置，並且在不得不行外側膝關節囊松解時又損害了髕骨外側的血運(內側血運在切開內側關節囊時已破壞)。

正中入路

這一入路最初是由約翰·英索(Jone Insall)所描述，是為髕骨外側脫位的手術而設計，目前仍被很多術者採用(見圖1b)。切口始於股四頭肌腱的頂點，通過腱的內側面與股內側肌交界處，向遠側延伸。切口經髕骨表面內側1/4將股四頭肌擴張部縱行切開，從髕骨面上剝離，切開滑膜和脂肪墊到達髕骨的遠端，終止於髕骨止點內側1cm。然後自髕前將附著其內側的髕腱以及脛骨結節的部分骨膜剝離，使脛骨骨膜、鵝足止點及部分髕腱相延續，保證術後關節內側的穩定性。這一入路的優點在於：a)對於膝關節近乎強直的病人，可以避免脛骨結節撕脫骨折。即使發生撕脫，由於髕腱仍和部分脛骨骨膜相延續，可重新固定；b)縫合關節囊時，由於骨膜上附有鵝足纖維，可免於縫線撕脫。因此，術後關節穩定性好，關節囊癒合較快；c)可保留強有力的附著在股內側肌的緻密堅實的纖維組織，以利於將來的縫合其缺點是術中關節腔暴露效果欠佳。

外側髕旁入路

此種入路尤其應適用於有膝外翻的病例(見圖1b)。對這類病例如採用經典的內側髕旁入路，結合廣泛的外側關節囊松解，包括髂脛束、外側副韌帶、膕肌腱等，很易造成髕骨及傷口周圍皮膚血運受損，增加關節的不穩定性。另外，膝外翻病人常合併有脛骨外旋，內側入路使收縮的關節囊後外側角更加遠離手術區域，影響術中操作。外側髕旁入路的優點是將關節囊切口合二為一，減少了對髕骨血運的不利影響。在操作過程中，股四頭肌-髕腱內移造成脛骨內旋，從而使攣縮的關節囊後外側角前移至手術野，方便局部軟組織的松解。

作關節囊外側切口:切口旁開脛骨結節1.5cm，遠端止於脛骨結節以遠5cm處。截除脛骨結節並連同髕骨一起內翻。隨後的手術步驟可簡單分為三步：a)松解髂脛束。在脛骨Gerdy結節處骨膜下掀起髂脛束等軟組織；b)松解外側副韌帶、膕肌腱。屈膝90°，在股骨外髁處，將外側副韌帶和膕肌腱從骨膜下掀起；c)切除腓骨頭。屈膝90°，將腓骨頭的骨膜全部掀起，然後切除腓骨頭，關節外上方暴露十分清楚。每行一步後，給患膝一定的內翻應力，患膝應恢復至0°，撤除外力後彈回至5°～8°外翻位。若沒有達到此標準，不繼續進行下一步操作，這樣可避免不必要的外側松解，保持關節穩定性。在關閉關節囊時，可用擴大脂肪墊法來修補髕骨外側支持帶缺損。在內緣切開脂肪墊，脂肪墊外緣仍與髕韌帶相連，向上及向下切開脂肪墊，將髕骨恢復原位，將切開的脂肪墊與周圍的外側支持帶縫合。該入路不足在於，手術技術要求高，並且由於脛骨結節靠外側而使髕骨內翻較為困難。但權衡利弊，在有嚴重膝外翻的病例中，利仍大於弊。

經股內側肌下方的關節囊入路(Subvastus Approach)

由霍夫曼(Hofmann)等針對膝關節置換術所提出的另一項選擇，又稱Southern入路(見圖2)。術中將股內側肌向外翻轉，在股內側肌平面以下鄰近髕骨及股骨內側進入關節囊。首先確定深筋膜層，並將深筋膜層與股內側肌周筋膜鈍性分離。向前牽拉股內側肌肌腹，確定其在內側髕旁支持帶的腱性移行部分。在保持肌腹有張力的情況下，L形切開關節囊。向外側翻轉髕骨，逐步屈膝，暴露關節腔。在術後作關節囊縫合時，應先在近端關節囊切口縫合一針，作為對合點，以保證關節囊能解剖復位閉合。

該入路的優點是：a)手術中組織分離較合乎人體自然狀況。這是唯一可以保留完整伸膝裝置的入路，可將髕股關節不穩定與髕股軌道不正的可能性降到最低。保持伸膝裝置的完整性，能更加準確地判斷髕骨滑行軌跡和外側關節囊松解的必要性，避免關節切開處傷口開裂造成髕骨半脫位的可能。另外，若有皮膚感染，因有股內側肌保護，感染不易向深處擴散；b)髕骨血供損傷相對較小。保留股內側肌與伸膝裝置的連接，也就保留了膝上動脈的髕骨上半部血供；c)術後疼痛輕微，可有效避免發生股內側肌肌腹裂開。股四頭肌的完整與膝關節功能的及早恢復都可有效減少臥床休息造成的併發症。

最主要的缺點是暴露不足、無法預料暴露程度，髕骨外翻亦有困難。此外，為分開肌間隔需向近側延伸至股動脈的內收肌裂孔水平，股內側肌下方(Subvastus)區域本身又包含一些較重要的神經血管結構，如膝降動脈及其分支、肌間隔血管與隱神經，因此必須非常熟悉這部分的局部解剖。相對禁忌證為：肥胖患者(尤其同時有股骨較短、大腿肌肉發達的情況)、合併骨質增生及繼發性膝僵直、較嚴重的關節屈曲攣縮畸形、低位髕骨、膝關節過度外翻、曾接受過全膝關節置換術或高位脛骨切開術的患者等等。在這些情況下，陳舊的手術瘢痕或過於肥厚的軟組織將影響髕骨翻轉，妨礙手術操作。

經股內側肌入路(Vastus Approach)

如上所述，內側髕旁入路可獲得膝關節部位良好的暴露，而經股內側肌下方的關節囊入路可保留較佳的膝關節伸肌裝置。經股內側肌入路則是取兩者優點的折衷辦法，兼有髕骨外翻容易及髕股關節穩定良好的特點。此入路首次由Engh等人提出，作為內側髕旁入路以外的一種選擇。內側髕旁入路直接分離肌肉後內側關節囊的修復問題與失血量較多促成了經股內側肌入路的發展。Engh等研究表明，若術前無膝外翻或慢性髕骨半脫位，採用這一關節囊入路的病例術中幾乎都不再需要實行外側松解術，而在條件相同的情況下，傳統的內側髕旁關節囊入路卻有50%病例需要施行這一手術。

與內側髕旁入路相比，經股內側肌入路的優點是：可減少術後疼痛、通過迴避膝降動脈保留髕骨血管分布狀況、通過保留部分股肌附著改善髕骨軌道及穩定性、術後較佳的股四頭肌控制性與強度、減少股四頭肌的損傷、降低失血量以及縮短住院治療時間等。髕骨的外翻與側方移位並不會因為沿著髕骨內側附著的部分股內肌而受到限制。對髕上囊的損害亦可通過減少此區域的切開面積降到最低。

與經股內側肌下方入路相比，經股內側肌入路術後疼痛症狀較為明顯，股四頭肌功能恢復、髕骨關節穩定性相對差些。有學者認為，經股內側肌入路可用於體型不適合進行經股內側肌下方入路、術前缺乏活動的患者，而這些判定基本上皆依醫生自身的經驗與觀點而定。

患者如有肥胖症、膝關節的屈曲度小於90°、股內側肌具有較強的伸肌裝置或患有增生性關節病者，就不應採用此入路。術後肌電圖顯示出股內側肌的肌動電流有被阻斷的現象，不過目前還不知道此現象的臨床意義。其他入路並未顯示出肌動電流有任何改變。此外，臨床與Cybex測試均顯示，與內側髕旁入路相比，經股內側肌入路的患者其股四頭肌恢復的速度較快。

V-Y形入路(Coonse-Adams入路)

首先採用正中關節囊入路，然後從股四頭肌腱近端與原切口成45°角，切開股外側肌腱和骼脛束上部，至膝外上動脈附近(注意保護此動脈)。適用於股四頭肌長期攣縮，屈曲嚴重受限的膝關節，有些再次置換的病人亦須採用此入路。可避免髕腱在脛骨止點處的撕脫，導致術後伸膝功能受限(見圖3)。此入路的優點是：a)股內側肌腱與脛骨的聯繫完整，縫合後關節內側穩定；b)只需縫合縱行的關節囊切口及髕腱的頂部，而斜行的切口只需根據髕股關節的對合情況做部分縫合，對於髕骨外側脫位或半脫位的病人能起到外側松解的作用。但術後早期由於股四頭肌乏力會出現伸展滯缺，影響術後功能鍛鍊，經過專門訓練一般在6個月後才能恢復正常。