兼顧臨床經驗與循證證據 助推中國痤瘡診治水平穩步提升——《中國痤瘡治療指南(2019修訂版)》解讀

中華醫學信息導報 發佈 2020-01-06T00:38:04+00:00

► 鞠強教授撰寫 | 鞠強(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院皮膚科 ) 鄭志忠(復旦大學附屬華山醫院皮膚科 )痤瘡是一種好發於青春期並主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎症性皮膚病,幾乎每個人一生中都會有不同程度的痤瘡發生,3%~7%的痤瘡患者會遺留瘢痕。

鞠強教授

撰寫 | 鞠強(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院皮膚科 ) 鄭志忠(復旦大學附屬華山醫院皮膚科

痤瘡是一種好發於青春期並主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎症性皮膚病,幾乎每個人一生中都會有不同程度的痤瘡發生,3%~7%的痤瘡患者會遺留瘢痕。由於好發於面部,給患者身心健康帶來較大影響。由中國痤瘡治療指南專家組撰寫的《中國痤瘡治療指南(2019修訂版)》於2019年9月在《臨床皮膚科雜誌》發表,新指南是在2008版及2014版中國痤瘡治療指南基礎上,根據使用者反饋、國內外痤瘡研究進展及專家經驗修訂而成,期待在未來能夠全面推動我國痤瘡診療水平的穩步提升。新版指南進行了較大篇幅的修改和調整,並適當採用國內數據,同時首次發布了英文版中國痤瘡治療指南。章節內容上,新增了特殊人群和痤瘡後遺症的處理原則,合併了痤瘡聯合治療與分級治療部分等,共計12個部分,筆者在此分類逐一進行了解讀。

以保持現狀為主,局部調整

(1)痤瘡的發病率前言部分首次引用了中國人群痤瘡發病率數據暨截面統計痤瘡發病率為8.1%,但也強調了痤瘡是一種幾乎每個人一生都可能會發生的常見皮膚疾病。

(2)痤瘡的發病機制遺傳因素主要在重度痤瘡發生中起到重要作用。炎症貫穿痤瘡始終,炎症因子尤其是白細胞介素-1α及其他炎症因子與毛囊角化及炎症級聯反應有關。新版指南增加了胰島素樣生長因子(IGF)-1及胰島素等其他激素在痤瘡中的作用以及痤瘡後遺症發生的風險因素。

(3)痤瘡的分級痤瘡分級仍沿用前兩版指南中根據皮損性質採用的3度4級方法。需要注意的是:這種分級方法為國際指南通行的方法,適用於指導治療方案的選擇,但缺點是忽視了皮損數目,因此並不推薦在痤瘡相關臨床療效觀察中使用。

(4)痤瘡的物理與化學治療痤瘡的物理和化學治療在痤瘡治療中建議作為輔助或者替代方法以及痤瘡後遺症處理的選擇,包括光動力、紅藍光、雷射與光子及化學剝脫等,臨床上需注意根據不同的特點選擇適應證。光動力療法在痤瘡治療中可以針對痤瘡的4個主要發病機制,可用於中重度或重度痤瘡在系統藥物治療失敗或患者不耐受情況下的替代選擇方法。單獨藍光和紅光照射可作為中度痤瘡的備選治療。雷射與強脈衝光治療和射頻療法推薦用於痤瘡後遺症如瘢痕、遺留紅斑及色素的處理。淺表化學剝脫術主要包括果酸、水楊酸及複合酸等,臨床上可用於輕中度痤瘡及痤瘡後色素沉著的輔助治療。

(5)痤瘡的中醫中藥治療中醫中藥治療的內容變化不大,主要包括內治法和外治法。內治法採用分型論治包括肺經風熱證、脾胃濕熱證、痰瘀凝結證和沖任不調證進行辯證論治;外治法包括中藥濕敷、中藥面膜、耳穴貼壓、耳尖點刺放血、針灸、火針和刺絡拔罐等方法。

(6)痤瘡的維持治療本指南推薦維持治療的方法以外用維A酸為主,其他包括過氧化苯甲醯(BPO)、低濃度果酸及功能性護膚品也可以考慮,療程建議3~12個月。

依託臨床經驗和循證證據,大膽創新

(1)痤瘡的外用藥物治療 外用藥物治療包括外用維A酸類藥物、BPO及抗生素等,外用壬二酸和氨苯碸也在本版指南首次給予推薦。外用藥物治療是痤瘡的基礎治療,輕度及輕中度痤瘡以外用藥物治療為主,中重度及重度痤瘡在系統治療的同時輔以外用藥物治療。

需要注意的是外用維A酸類藥物並不具有抑制皮脂腺分泌的作用。本版指南首次增加了外用三代維A酸他扎羅汀治療有效性的推薦。本版指南增加了外用維A酸藥物使用過程中的注意事項,包括使用中具體使用方法及可能不良反應和耐受性的發生,提及了藥物在乾燥情況下的使用及使用中可能出現加重現象等事項。

BPO由於對痤瘡丙酸桿菌殺滅的同時沒有耐藥風險,仍是抗微生物藥物的首選,但應注意其刺激性且不能與全反式維A酸同時使用。同時具有抗痤瘡丙酸桿菌和抗炎作用的抗生素通常用於痤瘡治療,但不建議作為抗微生物藥物的首選,應同其他藥物聯合使用,避免耐藥性發生。外用夫西地酸治療痤瘡的有效性因在中國有較多研究報導而被列入指南,但該藥物在國際指南尚未有推薦。外用壬二酸、氨苯碸、二硫化硒、硫磺和水楊酸等藥物,臨床也推薦作為痤瘡外用藥物治療備選。

(2)痤瘡的系統藥物治療針對痤瘡丙酸桿菌及炎症反應,選擇同時具有抗菌和抗炎作用的抗菌藥物是治療中重度及重度痤瘡常用的系統治療方法。規範抗菌藥物治療痤瘡十分重要,不僅要保證療效,更要關注耐藥性的產生,防止濫用。

口服抗生素首選藥物仍是四環素類,其次是大環內酯類。雖然本次指南將四環素類藥物年齡限制為與說明書一致(從16歲調整到8歲),但臨床上對年齡較小的患者仍建議慎用四環素類藥物。儘管國際痤瘡指南建議抗生素的療程為12~16周,本版指南建議口服抗生素不應超過8周,避免耐藥性及過多不良反應的發生。

系統維A酸類藥物是目前針對痤瘡發病4個關鍵病理生理環節唯一的口服藥物,是結節囊腫型重度痤瘡的一線選擇和中重度痤瘡的備選方案。除了常規口服異維A酸,本指南也推薦國產維胺酯作為臨床選擇;為減少使用者和患者誤解,取消了前兩版指南中關於口服異維A酸60mg/kg累積目標劑量的推薦,增加了給予治療通常不少於16周及0.25~0.5mg/(kg·d)為起始劑量的建議,一般3~4周起效,在皮損控制後可以適當減少劑量繼續鞏固治療2~3個月或更長時間。在臨床使用中應當關注系統維A酸類藥物的不良反應,包括致畸胎性、皮膚黏膜反應、血生化異常及對肌肉和骨骼的影響等。

抗雄激素治療中除傳統雌激素、孕激素、螺內酯及生理劑量糖皮質激素外,本指南首次增加了胰島素增敏劑如二甲雙胍在痤瘡治療中的作用,對於伴多囊卵巢性肥胖、胰島素抵抗或高胰島素血症的痤瘡患者,具有改善胰島素抵抗、減少IGF-1及其誘導的雄激素生成,用於輔助治療。生理劑量糖皮質激素具有抑制腎上腺來源的雄激素前體分泌;中小劑量糖皮質激素可用於重度炎性痤瘡的早期治療。

(3)特殊人群的痤瘡治療首次增加了特殊人群兒童痤瘡以及妊娠或哺乳期痤瘡的指導建議。一般來說,對發生於8歲以前的兒童痤瘡應仔細尋找誘發因素;8~12歲的青春早期痤瘡可以適當選擇外用藥物治療如維A酸類藥物和/或BPO等。系統用抗生素儘量選擇大環內酯類。妊娠或哺乳期痤瘡應以外用藥物為主,但需要注意的是外用維A酸類藥物應避免。

(4)痤瘡的聯合與分級治療聯合治療可以增加藥物治療靶位,顯著增加藥物療效和降低不良反應、增加患者依從性。痤瘡的分級體現了痤瘡的嚴重程度和皮損性質,痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療手段,並充分體現個體化治療原則。

(5)痤瘡後遺症處理首次對痤瘡後遺紅斑、後遺色素沉著及瘢痕等後遺症的處理給予建議。後遺紅斑可以選擇強脈衝光、脈衝染料雷射等物理方法進行治療。痤瘡後色素沉著首選藥物如維A酸類藥物、熊果苷或外用化學剝脫,其次選用雷射等物理治療。

(6)痤瘡患者的教育與管理建議痤瘡治療中應將健康教育、科學護膚及定期隨訪貫穿於治療始終。在患者教育方面,強調了控制飲食尤其是高糖和油膩食物,控制體重,作息及其他生活方式對痤瘡的重要性;科學護膚對痤瘡患者具有重要的意義,針對不同的皮膚類型和部位選擇不同的護膚用品,但應避免引起化妝品痤瘡的發生,同時注意患者的皮膚屏障修復。最後,強調痤瘡是一種慢性疾病,定期隨訪應貫穿於治療始終。

編輯 孫陽鵬

排版 鄭夢瑩

《中華醫學信息導報》2019年24期第22版

關鍵字: