這是個有爭議的問題，因為如果我們翻看心電圖專業的書，上面會介紹各種疾病的心電圖表現——心律失常自不必說，心房/心室擴大、電解質異常、腦血管病，甚至卵圓孔未閉，都有相應的心電圖表現。但具有心電圖表現，不代表可以用心電圖對這些疾病進行確診。比如急性腦梗，雖然心電圖上可能出現非常典型的巨大而倒置的T波，但這只能起到一個提示的作用；如果要明確診斷，還是需要完善頭顱CT或MRI的檢查，才能最終下結論。
肺栓塞也大抵如此，我們關注S1Q3T3，我們關注V1-V3導聯的T波倒置，我們關注右束支傳導阻滯，但這些心電圖徵象，沒有任何一個可以和肺栓塞建立一對一的關係——即有此心電圖表現，即為肺栓塞；有了肺栓塞，一定合併此心電圖表現。然而，即便心電圖對於肺栓塞不能起到蓋棺定論的作用，它還是在肺栓塞的診斷和治療中發揮了重要的作用。究竟為何，我們一起去看。
作者：何金山
單位：北京大學人民醫院
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常見卻難於處理的病例
70歲老年男性於急診就診，主訴近4天出現進行性乏力、氣短和活動後胸痛，否認心悸、黑曚、暈厥，休息時無胸痛發作。患者既往有高血壓、糖尿病、高脂血症；吸菸30餘年，25包/年，戒菸2年；否認早發冠心病家族史，否認猝死家族史。
入院查體：神志清楚，精神弱，HR 136次/分，Bp 130/74 mmHg（雙側），面罩吸氧4L/min，SPO2 90%。心律齊，心音S1、S2清楚，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音。雙下肢無明顯可凹性水腫。
這大概是臨床中再熟悉不過的場景，高齡，胸痛、氣短為主訴，多個冠心病危險因素，如此熟悉，卻又十分麻煩，因為在鑑別診斷這一項，有一長串的名字在等著你，如何把錯誤的選項排除，找到那最確切的診斷，還真是需要耗費很大的精力。心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸是胸痛患者中最為危急的幾種情況，對於該患者，都在鑑別診斷的範圍之內。上述疾病，每一個都很嚴重，漏診都會致命，但並沒有一次性把他們都鑑別開的方法。所以，我們迫切需要一個提示，即使不能告訴我們答案，至少告訴我們方向。
熟悉又複雜的心電圖
對於胸痛的患者，心電圖自然必不可少，簡便、無創，卻又提供大量的信息。這個患也不例外，入院立刻完善了心電圖（圖1），提示心率在136次/分左右，為竇速，QRS波寬窄不同——寬QRS波者V1導聯為rsR』型，V5、V6導聯終末可見粗鈍的S波，符合右束支傳導阻滯；窄QRS波者，V1導聯為rsr』，V5、V6導聯S波變淺，符合不完全性右束支傳導阻滯。另外，可見V1-V3導聯繼發性ST段壓低，III、aVF導聯ST段抬高，aVR導聯ST段抬高。
圖1 患者入院心電圖提示竇速，右束支傳導阻滯，III、aVF及aVR導聯ST段抬高
每一個心電圖的現象我們大概都認識，但是，它們一起，到底講述著怎樣的故事？它們和最終的疾病，有什麼關係？並且最重要的是，入院心電圖的這些表現，都是新發的，患者既往心電圖中並不存在（圖2）。
圖2 患者既往心電圖，並未見圖1中心電圖表現
心電圖的圖外音
竇速、右束支傳導阻滯、aVR導聯ST段抬高，看任何一個都不能說明任何問題，但當它們同時出現在一起的時候，就在明確地告訴你，患者存在右室壓力增高，存在右心損傷。那麼在這幾個疾病當中，哪一個最容易出現右心損傷呢？
我們再仔細去觀察I導聯和III導聯，是否看到了I導聯的S波，III導聯的Q波和T波呢？S1Q3T3原來也在這裡，是否更加說明問題呢？最為重要是的，和患者既往心電圖對比，這些表現都是新發的，既往並不存在。
如果只有右束支傳導阻滯，或者只有S1Q3T3，我們並不能確定造成患者氣短和胸痛的原因為肺栓塞，但這些提示肺栓塞的心電圖都存在，大大增加了我們的信息。尤其患者在面罩吸氧4L/min時，SPO2隻有90%，也支持肺栓塞的診斷。而且，栓塞的範圍應該不小。
在多個心電圖標準的指引下，完善肺栓塞CT掃描，明確了肺栓塞的診斷（圖3）。患者當前血流動力學穩定，有右心損傷證據，屬於中高危患者，但其拒絕溶栓，所幸，予抗凝治療後逐漸好轉。
圖3 增強CT掃描，可見騎跨左右肺動脈的血栓（紅色箭頭），室間隔變平，提示右心壓力增高（黃色箭頭）
如何正確使用心電圖去診斷肺栓塞
竇速、右束支傳導阻滯、aVR導聯ST段抬高、S1Q3T3都被提出作為肺栓塞的心電圖表現，但任何一個，特異性都不高。換言之，我們不能單憑上述任何一個心電圖徵象，去診斷肺栓塞。當上述多個心電圖表現共存時，大大增加了肺栓塞的可能性。
上述右室損傷的心電圖表現，不但提示肺栓塞的診斷，同時和沒有右室損傷的肺栓塞患者相比，具有更好的死亡率，更差的預後。
心電圖可以提示，但不能確診肺栓塞，必要時還是建議完善增強CT掃描。
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