甲狀腺乳頭狀癌術後發現轉移的淋巴結是常見的事情，誰要頸部的淋巴辣麼多呢？有人說淋巴結轉移不影響預後，觀察就好；有人說處理淋巴結轉移唯一的途徑就是手術。好多事情都沒有絕對的答案，因為我們都是萬千世界裡不同的個體，處理淋巴結轉移就是個因人而異的事兒。
淋巴結轉移是否影響預後的問題，這還要從淋巴結轉移的形態說起。乳頭癌的淋巴轉移不像其餘的癌症淋巴結轉移一樣會很大程度的影響預後，但也不是說完全不影響啦。淋巴結轉移不只是簡單的去看切了幾個轉移了幾個，個數僅僅是一個參考標準而已。
淋巴結轉移的不同形態
淋巴結轉移的形態往往比個數更加重要。上圖中紅色部分就是代表癌細胞的聚集，黑色的圓圈代表的是淋巴結的被膜。
隱匿轉移：指的是淋巴中轉移灶的直徑小於2毫米。這是淋巴轉移中最輕微的，它通常很難被檢測的儀器發現，很多時候都是在常規的中央區清掃術後發現的。其實這些隱匿的中央區基本不會影響預後，即使不清掃，它們可能長時間的在體內保持穩定。它們的存在可能只會略微增加頸部復發的機率，但是通常不會影響預後。
非隱匿轉移：指的是淋巴中轉移灶的直徑大於2毫米，但是癌細胞沒有突出淋巴結的被膜。這種淋巴結轉移通常能夠被彩超檢測出來。這樣的淋巴轉移發現了並不一定要立即處理，因為它們往往也非常穩定，有時大小也會隨著時間略微的增長。
微小的結外突出：指癌細胞從淋巴結內逐漸突破了淋巴結被膜，侵犯了淋巴結外的脂肪組織。很多時候淋巴轉移的惡化並不一定是大小增加，而是向結外突破了。
大面積的結外突出：指癌細胞突破淋巴結被膜到了一定的程度，有可能侵犯一些關鍵的組織，都能從彩超上看出來這種結外突出。比如中央區氣管旁的淋巴結結外突出有可能侵犯返喉神經，側頸區的淋巴結結外突出可能侵犯頸部血管。這種情況是需要及時處理的，不然很多關鍵的神經和血管最後都要被犧牲掉。
失分化性結外突出：這是非常非常危險的情況，這時候的乳頭癌已經不是常規的乳頭癌了，很多時候在頸部CT圖像可以看到多個淋巴結融合，並且侵犯大血管。這情況即便手術拿去了病灶，癌細胞很可能要捲土重來的。
如何處理髮現的轉移的淋巴結
如何處理術後發現的轉移的淋巴結取決於非常多因素，包括腫瘤的活性，淋巴結的位置，殘留淋巴結的個數，之前手術的範圍，肺部的轉移情況，你的Tg指標，病理報告的顯示，基因的突變情況，甚至是年齡和性別。下面就介紹目前處理新發的轉移淋巴結的方法：
觀察
有人說，癌症都轉移到淋巴了，還觀察你妹啊。就先來看一個例子吧，她是加拿大甲狀腺論壇的版主，她也在論壇上寫下了自己的故事。她在1999年的2月進行了甲狀腺全切手術，儘管在手術前彩超沒有淋巴轉移，但是還是進行了預防性中央區清掃。她的腫瘤有3厘米，中央區的淋巴有9/11轉移。第一次她停藥時的Tg達到了14，所以在1999年的4月份進行了第一次碘131的治療，劑量是150豪居。一年後的複查停藥時候的Tg達到了12，因為20年前的北美當時的治療目標也是將Tg降低到0（現在的治療理念大概不會這麼做），所以又讓她服用220毫居碘131。從那之後，她吃藥的Tg就檢測不到了，但是只要停藥，Tg依然會在2-3這個範圍之內，但是也沒漲過。
從2000年最後一次的碘131治療到現在已經17年了，她沒有再進行過任何治療，彩超有時候也在中央區報出過很小的淋巴，但是因為太小，也沒有穿刺過。17年了，她中間停藥過好幾次，每次停藥了Tg就會上漲到2-3，醫生都知道停藥上漲意味著她還有甲狀腺組織。因為她已經進行過兩次大劑量的碘131治療，所以這些甲狀腺組織就是甲狀腺癌細胞。根據她的病史，很可能這些Tg就是來自於中央區的一些小淋巴結。但是你看第二次碘131後17年了，她帶著個別微小的轉移淋巴毛也不做也許是最好的選擇，給予更多的治療比如手術或者碘131也許對她來說是弊大於利的。有時候不僅僅是無轉移的甲狀腺微小癌可能會非常惰性，有一些淋巴隱匿轉移也會非常的惰性，甚至會靜止數十年。
以下情況的淋巴轉移是可以考慮觀察的：
- 隱匿淋巴轉移，尺寸非常小，而且轉移灶不在關鍵的位置。
- 少量中央區和側頸區的非隱匿淋巴轉移，大概5-6毫米這種大小，也沒有淋巴結外突破。並不是說這種淋巴轉移可以一直觀察到人生結束，但是它們通常生長的速度非常慢，一般來說這種轉移的淋巴結最大徑一般一年也只漲1-2毫米，完全可以觀察很長一段時間再做決定。
- 有時候個別淋巴轉移合併遠轉。這時候即便手術拿掉了這個淋巴結，你的指標也不會畢業。只要這個淋巴並不在頸部關鍵的位置，也是可以選擇觀察的。
再次手術
其實術後發現轉移淋巴結大多病友可能是需要再次手術的，因為做一刀不合格的主刀還挺多的。有時候你病情不嚴重怎麼開都還好，那些轉移嚴重的病人碰到不合格的主刀，那真是孽緣。
這是一個在湖南某「知名」醫院手術的病友。手術前的彩超已經明確顯示了雙側側頸部的淋巴鈣化，按道理應該穿刺確認然後做全切加中央區清掃加雙側頸清，可是他的手術醫生只選擇了全切加半邊中央區清掃，開完了立馬要她131。她術後跑到了北京找牛老師做彩超，據她描述，牛老師剛把彩超探頭放到她脖子上不到一分鐘，嘴裡就喃喃自語了四個字：切，都要切！雙側三四六區淋巴結符合轉移瘤，術後吃藥Tg8.88。
她這種情況顯然只有去二刀了呀，一刀的醫生是該切的地方沒切，切了的地方也沒切乾淨，畢竟沒有誰會帶著一大串轉移的淋巴結去做碘131咯。這時候，她回到湖南準備辦理轉診去北京，她的前任主刀又發話了：「雙側頸清很影響生活質量的呀，你要考慮好了，這個東西很慢的，可以觀察一輩子的。」沒錯，你如果有一兩個很小的淋巴轉移，你觀察一兩年，可能不會增加血道遠轉的幾率，畢竟甲癌的血道轉移在很大程度上取決於你癌細胞的活性；但是你帶著一二十個側頸淋巴轉移生活個三五年，是否增加遠轉幾率這件事還真不好說，理論上淋巴結和血管也有交匯，癌細胞可以從淋巴結下脫落下來，進入血管增加遠處轉移幾率。
以下情況的淋巴轉移是可以考慮再次手術的：
- 被遺漏的淋巴結太多，大於3個，是需要考慮手術的。你前任主刀姓誰名誰也很重要，個別網紅醫生真的不會做手術。
- 單個淋巴結個頭太大，容易侵犯或者壓迫到重要的神經和血管。
- 淋巴轉移一般都在脂肪組織中，並不威脅到關鍵的部位。可是有部分人的癌細胞在轉移到淋巴結之後，還會繼續的延展到淋巴結被膜外，形成大面積的結外突出。比如有時候返喉神經旁很小的的轉移淋巴結，如果有結外突出，都有可能侵犯返喉神經。這時候淋巴結轉移雖小，也是需要手術的。
碘131治療
有不少外科醫生在網站上很絕對的說碘131對轉移的淋巴結無效，這句話其實也不完全對。當然碘131對轉移淋巴結的有效率非常低，總體大概只有20％。但是確實也有人的轉移淋巴結被碘131完全消掉的。下面就有這樣一個故事：
她也是一個加拿大的甲癌患者，發現了甲狀腺癌的時候，腫瘤已經達到了7厘米，轉移了22個淋巴結。然後做第一次碘131掃描的時候，用醫生的話說，她的碘掃亮的像一顆聖誕樹，縱隔淋巴結轉移外加肺轉移。她做了一輪碘131之後，所有的縱隔淋巴結都被消掉了，停藥的Tg從337下降到了0.5。她又做了一輪131之後，所有的指標就完美的畢業了。
因為她是年輕的女性，而且她的腫瘤是乳頭狀濾泡亞型，所以攝碘足夠好的話，可以消掉轉移到縱隔的淋巴結。儘管通過使用碘131的方法消除淋巴結的有效率普遍很低，但是對於特定的人群有效率會高很多：
- 年齡：年輕人有效率比老年人高。
- 亞型：濾泡亞型和經典型中非Braf突變的有效率高；經典型中的Braf突變，高細胞，島狀和彌硬化有效率低。
- 基因突變：Ras基因突變的和沒有已知基因突變的野生型有效率高；PTC/RET重排的次之；Braf突變的有效率低。
以下情況的淋巴轉移是可以考慮使用碘131治療的：
- 剛進行了一場大範圍手術，比如進行了雙側頸清掃清掃了90個淋巴轉移了30個淋巴。這個時候哪怕你在碘131前的彩超的發現了1-2個不好的淋巴，也是可以考慮直接進行碘131治療的。因為你的頸部已經經歷過大手術，大概六個月之內不適合做任何手術。在這期間，可以考慮使用一次碘131來控制一下病情，儘管不一定有效。如果有效是好事；如果無效，以後就不再考慮碘131了。
- 有的人手術前有縱隔轉移，位置需要劈胸拿掉這些轉移。第一次手術的時候沒有劈胸拿掉這些轉移，因為劈胸的手術實在是個大手術，頸部的手術相比絕對是毛毛雨。這時候可以嘗試進行一次碘131治療，因為如果可以消掉的話就好了。
要注意的是，當進行完一次碘131治療之後，給一段時間來觀察（通常是6-12個月觀察，這6-12個月不做任何治療）。六個月之後，通過碘掃圖的吸碘情況，碘131前後的吃藥球蛋白或抗體，還有彩超等掃描來判定碘131是否有效。
對於淋巴轉移，梅奧專科醫生是這麼說的：大於1.5厘米的淋巴轉移用碘131肯定無效；大於1厘米的淋巴轉移用碘131基本無效，對於小於1厘米的淋巴轉移，主要看腫瘤的吸碘強度，如果腫瘤不吸碘，2毫米的淋巴轉移都無效。如果第一次碘131治療給了75毫居到125毫居的劑量來處理這些淋巴，這些淋巴並沒有被消掉，無論碘掃是否有吸碘，都不會進行第二次碘131治療。之後會通過手術來處理這些淋巴，而且手術處理之後也不會進行碘131補充治療。這也就意味著：對於單純淋巴轉移，一般最多只會進行一輪碘131治療。
酒精消融
很多人在手術過後一次又一次的冒出淋巴結，經歷過一次又一次手術。而每次進行完手術之後，就會產生很多的疤痕組織，所以多次手術變得越來越艱難，因為主刀通常要分離開那些疤痕組織。可能當手術做到第四五次的時候，就沒有人願意接你的手術了。正是因為很多乳頭狀癌在淋巴道中異常活躍，而碘131很難降低乳頭癌在淋巴道中復發的幾率，所以酒精消融的技術就應運而生了。
總體來說這是一個相當方便的技術，基本上就是一個類似穿刺的過程。往你的淋巴結里注入一定量的酒精，通過酒精來殺死這些癌細胞。操作方便，價格便宜。但是這個技術呢，也有一些缺陷，因為相比手術，它很難保證能把淋巴結內所有的癌細胞處理乾淨。在某種意義上，它更像是局部的減瘤處理，所以它比較適合於多次手術後冒出的淋巴結。舉個例子，你已經做過了3次手術，還有不好的淋巴，這時候哪怕是最好的外科醫生給你開刀，你的淋巴極有可能再冒出來，你的指標依然不能畢業。在這種情況下，酒精消融也許是不錯的選擇。
外放療
外放療相當少的用於甲狀腺癌淋巴結轉移的治療，尤其對於45歲以下的甲狀腺癌，基本上是不推薦的。但是，有的人的甲狀腺癌分化非常的差，就像之前提到的，淋巴結失分化性結外突出。這時候的癌細胞絕對不是常規的甲狀腺乳頭癌細胞，它們往往會通過淋巴道的轉移途徑攻擊頸部的重要部位，比如大血管，比如神經，它們的生物學活性非常強。即便最好的醫生來做這樣的手術，即便所有肉眼可見的癌細胞都被摘除，但是它們還會再回來的，這時候就需要補充外放療治療。
以下情況的淋巴轉移是可以考慮使用外放療治療的：
- 多次手術後，外科醫生認為他已經拿掉了頸部所有能拿的組織，你的頸部情況不再合適做任何的手術治療。而你癌細胞的活性很強，幾乎可以肯定它們會再回來的。
- 多次手術後，外科醫生認為無論手術如何處理都會有癌細胞殘留，因為轉移的腫瘤大面積侵犯了關鍵位置。
需要提醒的是，任何外放療治療必須要在全切手術，多次淋巴結清掃手術，碘131治療之後才能進行。在進行完頸部的外放療之後，你就不再具備做手術和碘131的資格了。外放療的副作用還是相當的大的，甚至會影響你的吞咽功能，也會很大程度的增加你得第二癌症的幾率，副作用肯定大於碘131。對於年輕的甲癌病人，選擇外放療治療是需要非常非常慎重的。開弓沒有回頭箭，你外放療之後頸部組織就是一團硬肉了。當然，對於很多老年男性的甲癌患者，腫瘤分化不好，局部的侵蝕性非常強，外放療治療也是適合的。
如何處理術後冒出的淋巴轉移確實需要因人而異。最重要的是為你做決定的那位甲狀腺專科醫生，需要把你當成一個實實在在的人，根據你的病史，你腫瘤的多少，你腫瘤的活性，你腫瘤的位置，為你做出最合適的選擇。在級別越高的腫瘤中心，處置這樣的棘手的問題的方式也越多。很多時候確實是沒有一個統一的答案，關鍵還是看哪種治療方式能更好的平衡你的收益和風險。