今天接診一個12歲的小女孩，一周以前，其父母親帶她來醫院體檢，發現尿蛋白+++，當時因為孩子剛剛做完軍訓回家。所以體檢部的主檢醫生告訴孩子的父母親，也可能是運動以後出現的蛋白尿，讓其休息一周後再來複診。
其實，如果真是運動性蛋白尿，也可能沒有太大關係。因為蛋白尿往往大致分為生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。而運動性蛋白尿也是屬於生理性蛋白尿之一。基本上是一過性的，對人體沒有太大影響。
當時我接診時，看到孩子三個加號的蛋白尿，確實不像運動性蛋白尿。但是，看到天真活潑的孩子。還有就是其父母親反覆說，在孩子上初中前檢查一下，一副滿不在乎的樣子，我實在不忍心說出來我內心的憂慮。
因為，如果是生理性蛋白尿，一般都是兩個加號以下。所謂之生理性蛋白尿，往往是包括運動性蛋白尿，體位性蛋白尿，發熱引起的蛋白尿，應急引起的蛋白尿等等。
但是，根據長期的臨床研究發現，如果是蛋白尿達到三個加號或以上，就需要考慮為病理性蛋白尿。根據父母親的要求，估且給小朋友複查一下尿常規。
大約半個多小時後，父母親帶著孩子，拿著報告單回到診室。孩子的母親說：尿蛋白還是三個加號。我一聽，心裡咯噔一下。立即接過來報告單查看，確實是三個加號。正準備給孩子的父母親討論，這個情況不能排除慢性腎炎綜合症，或者腎病綜合徵等情況，需要進一步檢查24小時尿蛋白總量，尿蛋白電泳，血漿蛋白含量，血脂，免疫全套，甚至還要查腎功能，自身抗體等等。
但是，孩子的父親立即說：沒有關係，還是可能與運動有關，孩子剛進初中。去讀書，過一段時間再複查吧。
聽了這話，作為醫生，我真的很是糾結。曾經多少次，我會把我的分析以及疾病有可能的發展告訴患者及家屬。雖然有些患者能夠理解，並積極配合檢查，及時發現了疾病，得到了早期治療。但是，一些人卻是不屑一顧的表情，似乎醫生說的話是可有可無，只不過是一股耳旁風。更有甚者，會當場侮辱醫生，說是醫生就是想把病人嚇死，甚至當場拍桌子，還有就是向醫院或者上級部門投訴。
所以，後來我遇到這樣的情況，往往是小心翼翼的給病人及家屬解釋。如果對方重視，我就會講的透徹一些。如果對方滿不在乎，甚至反感，我說話只能是戰戰兢兢。儘量一步一步的檢查，逐漸深入。讓客觀事實說話。
對這個小朋友，我對其父母親說，我們還是再查一下尿蛋白電泳吧。家屬問我：為什麼？我說，看看這個尿蛋白到底是來自於腎小球，還是來自於腎小管以下。欣慰的是，孩子的父母親同意了。
真希望，結果回來後，尿蛋白不是來自於腎小球。
導致蛋白尿的原因很多，大體上可以包括：生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。
其中生理性蛋白尿，是一種輕度的，暫時性的蛋白尿，原因去除後蛋白尿迅速消失。一般情況下，定性檢查尿蛋白低於++，24小時尿蛋白定量不超過1克、常發生於青壯年，可見於精神緊張、運動，嚴重受寒或發熱、充血性心衰、進食高蛋白飲食後以及其他許多原因。
還有一種體位性蛋白尿，嚴格來說也是屬於生理性蛋白尿之一。表現為清晨尿液無尿蛋白，起床活動後逐漸出現蛋白尿。長時間站立、行走或加強脊柱前凸姿勢時，尿蛋白含量增多，平臥休息1小時後尿蛋白含量減少或消失。這種情況多發生於瘦長體型的青年人。
當然，體位性蛋白尿伴有鏡下血尿時，我們還需要注意除外胡桃夾現象。胡桃夾現象，又叫左腎靜脈壓迫綜合徵，是因主動脈和腸系膜上動脈擠壓左腎靜脈所致。
另外有一種蛋白尿，叫「高原性蛋白尿」，可見於從平原進入高原居留的人。既往沒有蛋白尿，進入高原後出現尿蛋白陽性。吸氧可好轉，返回平原後，一般恢復正常。
如果是病理性蛋白尿，則蛋白尿持續存在，尿中蛋白含量較多，定性化驗往往是大於++，24小時尿蛋白總量大於1g。尿常規檢查可能合併有血尿、管型尿。並可伴有其他腎臟病表現，如高血壓、水腫等等。
病理性蛋白尿主要見於各種腎小球、腎小管間質疾病、遺傳性腎病、腎血管疾病和其他腎臟病。比如腎炎綜合症和腎病綜合徵。 蛋白尿為腎臟損害的表現之一。
還可以是繼發性腎小球疾病 ， 比如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、高血壓腎損害、糖尿病腎病、痛風性腎病等等。
而腎小管間質疾病 如腎盂腎炎、間質性腎炎等，尿蛋白多為+至++，24小時尿蛋白定量多＜2克。
所以，一旦發現了蛋白尿，我們一定要進一步檢查，排除病理性蛋白尿。
尿蛋白的檢查分為定性、定量檢查和特殊檢查。所謂之定性檢查，就是查看尿裡面有沒有含有蛋白。最常見的就是尿常規檢查。
尿常規最好為清晨第一次小便，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。留取尿液標本時，最前一段棄去，留取中段尿。定性檢查只是初篩檢查，腎臟疾病診斷、病情觀察和療效判定均應進一步做定量檢查。
如果定性檢查發現有蛋白尿，我們就需要做定量檢查。所謂之定量檢測，就是檢測固定時間內，有多少蛋白尿。常用的有24小時尿蛋白定量檢查，精確留取24小時尿蛋白，混勻，取尿樣送檢。
還有就是特殊檢查，所謂之特殊檢查，就是了解尿蛋白的成分，主要是了解有沒有大分子尿蛋白，以確定尿蛋白是否來源於腎小球。常用的有尿蛋白電泳、尿輕鏈定量檢查等等。
到現在，我還記掛著這個小女孩，她的尿蛋白電泳結果會怎麼樣呢？本來我還打算做一個24小時尿蛋白總量的測定。看看其父母親的眼神，我沉默了。
註：這是我前一段時間接診的一個案例，為了避免導致不必要的不愉快，今天才發文。