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不穩定型心絞痛介入治療臨床路徑（2019年版）

一、不穩定型心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

第一診斷為不穩定型心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1）。

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。

（二）診斷依據

根據《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2016年）及《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵管理指南》（ESC，2015年）。

1. 患者的臨床特點包括：長時間(>20 min)靜息性心絞痛；新發心絞痛，表現為自發性心絞痛或勞力型心絞痛(CCS Ⅱ或Ⅲ級)；過去穩定性心絞痛最近1個月內症狀加重，且具有至少CCSⅢ級的特點(惡化性心絞痛)；心肌梗死後1個月內發作心絞痛。

2.心電圖表現：症狀發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，症狀緩解後ST-T變化可恢復。

3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

（三）治療方案的選擇及依據

根據《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵診斷和治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2016年）及《非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合徵管理指南》（ESC，2015年）、《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2016年）、《冠心病合理用藥指南（第2 版）》（國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會，2018年）。

1.危險度分層：根據GRACE 評或TIMI風險評分和患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標誌物測定結果進行缺血風險評估，分為低、中、高危和極高危。根據CRUSADE 評分進行出血風險評估。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。

3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中危、高危和極高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。對於合併心力衰竭及LVEF≦35%的患者行心肌血運重建，優先考慮冠狀動脈旁路移植術(CABG)，PCI可做為CABG的替代治療。

（1）極高危標準：①血流動力學不穩定或心源性休克；②藥物難治性胸痛復發或持續性胸痛；③危及生命的心律失常或心搏驟停；④急性心力衰竭伴頑固性心絞痛或ST 段下移；⑤ ST 段或T波重複性動態演變，尤其是伴有間歇性ST 段抬高；⑥ 合併機械併發症無上述指征的中、高危患者可於入院後24～72小時內進行早期介入治療。

（2）高危標準：①心肌梗死相關的肌鈣蛋白上升或下降；②sT-T動態改變(有或無症狀)；③GRACE評分＞140。

（3）中危標準：①糖尿病；②腎功能不全[(eGFR<60 ml/(min·1.73m2)]；③LVEF<40％或慢性心力衰竭；④早期心肌梗死後心絞痛；⑤PCI史或CABG史；⑥ 109＜GRACE評分＜140。

4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療後仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。

5.保守治療：對於低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定後可進行負荷試驗檢查，擇期冠狀動脈造影和血運重建治療。非阻塞性冠心病、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病變、自發性冠狀動脈夾層也應保守治療。

6.控制危險因素。

（四）標準住院日為≤7天

（五）進入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1不穩定型心絞痛疾病編碼。

2.除外急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎、消化系統疾病等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）0～3天

1.必需的檢查項目

（1）血清心肌損傷標記物包括肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。

（2）心電圖，常規12導聯心電圖，必要時18導聯心電圖。

（3）血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（B型肝炎、C型肝炎、愛滋病、梅毒等）。

（4）胸部影像學檢查、超聲心動圖。

2.根據患者具體情況可：

（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C反應蛋白或高敏C反應蛋白。

（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗。

（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

（七）選擇用藥

1.抗血小板治療：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證，無論採用何種治療策略，所有患者均應口服阿司匹林首劑負荷量150～300 mg(未服用過阿司匹林的患者)並以75～100 mg／d的劑量長期服用。除非有極高出血風險等禁忌證，在阿司匹林基礎上應聯合應用一種P2Y12 受體拮抗劑，並維持至少12 個月，P2Y12 受體拮抗劑選擇包括替格瑞洛（180mg負荷量，90mg、2次/天維持）或氯吡格雷（300mg~600mg負荷量，75mg/d維持），對於阿司匹林不耐受或胃腸道反應較大者，可考慮使用其他抗血小板藥物替代。。對介入治療術中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，但不常規推薦。2.抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素或磺達肝癸鈉，對高出血風險患者可應用比伐蘆定，除有其他用藥指征，否則PCI術後都應停用抗凝藥。

3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等。

（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內常規口服。

（2）硝酸酯類：舌下或靜脈使用。如患者有反覆心絞痛發作，難以控制的高血壓或心力衰竭，靜脈使用硝酸酯類藥物。（3）鈣通道阻滯劑：在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物後患者仍然存在心絞痛症狀或難以控制的高血壓，可加用長效鈣通道阻滯劑。可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。也可作為持續或反覆缺血發作、並且存在β受體阻滯劑禁忌患者的初始治療。在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不用於不穩定型心絞痛患者。（4）鉀通道開放劑尼可地爾：適用於對硝酸酯類不能耐受或效差的患者。

4.鎮靜鎮痛藥：硝酸酯類不能緩解症狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

5.調脂藥物：無禁忌證的患者均應早期和長期服用他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥。

6. 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：所有合併高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者，如無禁忌證，均應使用ACEI，不能耐受者可選用ARB治療。

7.抗心律失常藥物：有心律失常時應用。

8.質子泵抑制劑：有高胃腸出血風險的患者可以使用，優先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。

9.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術日為入院第0～5天（如需要進行手術）

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術方式：冠狀動脈造影（必要時冠狀動脈內影像或生理評估）+支架置入術或藥物球囊等處理。

3.手術內置物：冠狀動脈內支架。

4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。

6.必要時，介入術後入CCU。

7.介入術後第1天需檢查項目：血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標誌物（根據患者病情選擇）。必要時根據病情檢查：大便隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、X線胸片、血氣分析等。

（九）術後住院恢復1～3天

必須複查的檢查項目：

1.觀察患者心肌缺血等不適症狀，及時發現和處理併發症。

2.繼續嚴密觀察穿刺部位情況。

（十）出院標準

1.生命體徵平穩。

2.血流動力學穩定。

3.心肌缺血症狀得到有效控制。

4.無其他需要繼續住院的併發症。

（十一）變異及原因分析

1.冠狀動脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

3.病情危重。

4.出現嚴重併發症。

來源：國家衛健委官網