舒張性心力衰竭的藥物選用及注意事項

麻醉medicalgroup 發佈 2020-01-05T03:13:26+00:00

來源:醫學之聲 舒張性心力衰竭的藥物選用及注意事項心力衰竭(簡稱心衰)是多種原因導致心臟結構和(或)功能的異常改變,使心室收縮和(或)舒張功能發生障礙,而引起的一組複雜的臨床綜合徵,主要表現為呼吸困難、疲乏無力及液體瀦留(肺淤血、體循環淤血及外周水腫)等。

來源:醫學之聲

舒張性心力衰竭的藥物選用及注意事項

心力衰竭(簡稱心衰)是多種原因導致心臟結構和(或)功能的異常改變,使心室收縮和(或)舒張功能發生障礙,而引起的一組複雜的臨床綜合徵,主要表現為呼吸困難、疲乏無力及液體瀦留(肺淤血、體循環淤血及外周水腫)等。

心衰根據左心室射血分數(LVEF),可分為射血分數降低的心衰(HFrEF)、射血分數保留的心衰(HFpEF)及射血分數中間值的心衰(HFmrEF)。一般來說,HFrEF為LVEF≤40%,也稱收縮性心衰(SHF),HFpEF為LVEF≥50%,也稱舒張性心衰(DHF)。DHF的發生與系統性炎症、代謝紊亂、心外膜脂肪組織堆積、心肌微血管功能障礙、心肌纖維化等有關,危險因素有老年人(≥65歲)、絕經後女性、肥胖(BMI>30kg/m2)、高血壓、心房顫動、糖尿病、微血管性心肌缺血等,其以左心室舒張末壓升高為特徵。

舒張性心衰(DHF)與收縮性心衰(SHF)病理生理機制不同,治療方法不完全相同,神經激素拮抗劑治療SHF有效,DHF治療包括對症治療和針對病理生理學的探索性治療。對症治療如糾正液體瀦留、逆轉左室肥厚、降壓、降糖等,病理生理學的探索性治療如抗炎症藥物治療、抗代謝紊亂藥物治療等,神經激素拮抗劑適於大多數SHF合併DHF者的治療。

分類

藥物

注意事項

逆轉左室肥厚類藥物

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等

①可逆轉左室肥厚,改善心室舒張功能。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑可鬆弛心肌,維拉帕米或地爾硫䓬有益於肥厚型心肌病治療。


②ACEI不良反應為咳嗽、腎功能惡化、高血鉀、低血壓、血管性水腫等。ARB不良反應包括低血壓、腎功能惡化及高血鉀等,極少數會發生血管性水腫。β受體阻滯劑不良反應為心動過緩和房室傳導阻滯、低血壓、液體瀦留和心衰惡化、無力及引起外周血管痙攣導致外周肢體發冷與掩蓋低血糖反應等。

糾正液體瀦留類藥物

利尿劑

可緩解肺淤血和外周水腫症狀,但不宜過度,以免前負荷過度降低而致低血壓。

抗炎症藥物

他汀類藥物:阿托伐他汀、普伐他汀等

①可降脂,並有抗炎及代謝調節作用,且能抑制急性心肌梗死(AMI)者Th1細胞活性,改善心房心肌病的發展。建議DHF或合併高膽固醇血症者可使用他汀類藥物。


②不良反應有肝功能異常、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解及增加新發糖尿病的危險等。

抗代謝紊亂藥物

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑制劑:恩格列凈、卡格列凈、達格列凈等

SGLT-2抑制劑可減輕心外膜脂肪組織(EAT)功能異常和降低房顫、HFpEF的風險,有促進HFrEF心肌細胞存活的額外作用。可用於2型糖尿病,但用於DHF需進一步研究證實。

二甲雙胍

可刺激AMP激活蛋白激酶和抑制核因子κB(NF-κB),有抗炎症作用,並可促進脂聯素的作用,且抑制炎症、減少心外膜脂肪分泌炎性細胞因子。建議2型糖尿病或肥胖者可優先選用二甲雙胍,但需進一步研究證實二甲雙胍治療DHF的臨床獲益。

神經激素拮抗劑

沙庫巴曲-纈沙坦

①沙庫巴曲-纈沙坦為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI),有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用。腦啡肽酶抑制劑可升高內源性血管活性肽(利鈉肽、緩激肽及腎上腺髓質素)的水平,對抗神經內分泌過度激活導致的血管收縮、鈉瀦留及心臟重構。建議SHF心衰合併心室舒張功能障礙者可使用,減少心衰住院率和心血管死亡風險。


②不良反應主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血症、血管神經性水腫等。與他汀類藥物合用,可增加阿托伐他汀及其代謝產物的濃度;與西地那非合用,可使血壓降低;與非甾體類抗炎藥物合用,可能致腎功能進一步減退,包括可能發生急性腎衰竭;與補鉀藥和保鉀利尿劑合用,可能引起血鉀過高。

β受體阻滯劑

為降低全因死亡和心血管死亡風險,可考慮在非臥床、有症狀、竇性心律的HFmrEF者中使用。

坎地沙坦

為降低心衰住院和心血管死亡風險,可考慮在非臥床、有症狀的HFmrEF者中使用。

螺內酯

①為降低心血管死亡和心衰住院風險,可考慮在非臥床、有症狀、沒有禁忌證的HFmrEF者中使用。


②不良反應主要是腎功能惡化和高血鉀等。可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症(10%),為可逆性,停藥後消失。

註:SHF和DHF可在心衰者中並存,DHF者左心室肥厚和心肌纖維化,神經激素拮抗劑也可發揮部分作用。

參考文獻

1.心力衰竭合理用藥指南(第2版)[J].中國醫學前沿雜誌,2019,11(7):1-70

2.舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識[J].臨床心血管病雜誌,2020,36(1):1-10

3.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜誌,2014,42(2):98-122

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