年紀輕輕發生骨質疏鬆,莫先著急補鈣,查查是不是這個原因 | 臨床實戰

醫脈通內分泌科 發佈 2020-01-05T03:22:35+00:00

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病例分享

32歲的張女士,公司財務主管,經常對著電腦工作,加班是常態,最近總感到腰背脊椎骨疼痛,去一家骨科醫院就診,經檢查,發現患有骨質疏鬆症,第4腰椎陳舊性壓縮性骨折,醫生開了抗骨質疏鬆的藥物,並囑咐她多曬太陽,多補鈣,對此,張女士疑惑不解,聽說女性骨質疏鬆症多是絕經後才容易出現的,自己也才30多歲,咋就骨質疏鬆了?疑問歸疑問,想到自己平時吃飯比較挑食,又常年坐辦公室,很少曬太陽,也許是缺鈣引起的,於是就聽從醫生的話,每天曬太陽,喝牛奶,又買來一堆補鈣的保健品,天天吃,轉眼一個月過去了,她的背痛症狀並沒啥好轉,一天和家人一起散步,突發左側腰痛難忍,並出現血尿,急診超聲檢查雙腎多發性結石,左側輸尿管結石並腎積水,轉泌尿外科,先行輸尿管體外震波碎石,進過3次治療,輸尿管結石排除,腎積水消失。在就診過程中,查血常規及電解質發現WBC:6×10^9/L;RBC:3.1×10^12/L;Hb:95g/L;K^+:4.2mmol/L;Na^+:136mmol/L;Ca^2+:3.08mmol/L。張女士對自己身體突然出現這樣的狀況很困惑,詢問醫生:「自己半年前體檢並沒發現腎結石,難道自己的多發性腎結石,是補鈣太多了?」

接診醫生這才知道她因骨質疏鬆最近服用了不少鈣劑,患者年紀輕輕就出現了骨質疏鬆,又伴多發性腎結石,血鈣也高,高度懷疑其甲狀旁腺有問題,於是做了針對性檢查,結果如下:

甲狀旁腺激素(PTH):19.70pmol/L;血清磷(PHOS):0.55mmol/L。鹼性磷酸酶(ALP):365 IU/L。甲狀腺CT平掃+增強:左側甲狀腺多髮結節,腺瘤可能,左側甲狀旁腺腺瘤或增生可能性大;腹部CT:雙腎多發腎結石;頸部MIBI顯像示:甲狀腺左葉下極放射性濃聚區,考慮為甲狀旁腺腺瘤或增生可能性大。骨密度相關檢查:提示骨質疏鬆。

綜合以上檢查結果,診斷:原發性甲狀旁腺功能亢進症(PHPT),請甲狀腺外科會診後,轉手術治療,術後患者症狀逐漸緩解,複查血鈣、PHOS、PTH恢復正常。

原發性甲狀旁腺功能亢進症和骨痛

PHPT是由於甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多,以血鈣升高為主要特點並且臨床表現為多系統病變的一組臨床綜合徵。其在骨骼系統可表現為廣泛的骨關節疼痛及壓痛,多從下肢和腰部開始,逐漸發展至全身,可出現活動受限、臥床不起,骨密度減低,骨質疏鬆;泌尿系統由於長期高血鈣可影響腎小管的濃縮功能,尿鈣和尿磷排出增多,患者常可出現多飲、多尿,發生反覆的泌尿系統結石或腎臟鈣化,表現為腎絞痛、血尿、尿砂石,並易合併泌尿系統感染,疾病長期得不到及時正確診斷的可發生腎功能不全等。張女士的遭遇就是這種情況,其骨痛、骨折和尿路結石症狀就是甲狀旁腺功能亢進後PTH分泌過多引起的。

何時需要考慮PHPT排查

PHPT的臨床表現各異、輕重不一,可以為無症狀或有一些非特異性症狀,或發展為累及骨骼、泌尿系統、消化系統的多系統表現,嚴重者甚至出現高鈣危象。正因為PHPT症狀表現複雜多變,所以臨床上因對其認識不足而誤診誤治的現象屢見不鮮,不僅浪費患者的精力、財力,嚴重影響患者的生活質量,還可能導致不可逆轉的臟器損害,甚至死亡。特別是本病早期出現骨質疏鬆症,易被當做是普通的骨質疏鬆症而讓患者盲目補鈣,結果非但骨質疏鬆無任何好轉,反而會加重泌尿系統的損害,張女士之所以短期內造成多發性腎結石,與她補鈣過多進一步加重高血鈣,尿鈣排除增多有很大關係,因此臨床上遇到不明原因的骨痛、病理性骨折又伴有尿路結石、血尿、尿路感染等情況時,要多想幾個為什麼,莫忘了甲狀旁腺功能亢進症這種內分泌病,並做相應檢查以確診。除此之外具有以下臨床表現時也應考慮PHPT診斷:

1)長骨骨幹、肋骨、頜骨或鎖骨巨細胞瘤,特別是多發性者;2)原因未明的噁心、嘔吐,久治不愈的消化性潰瘍,頑固性便秘或復發性胰腺炎者;3)無法解釋的精神神經症狀,尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者;4)陽性家族史者以及新生兒手足搐搦症患兒的母親;5)長期應用鋰製劑而發生高鈣血症者;6)高鈣尿症伴或不伴高鈣血症者;7)補充鈣劑、維生素D製劑或應用噻嗪類利尿劑時出現高鈣血症者。

原發性甲旁亢的診斷

PHPT的診斷分為以下兩個步驟:

1. 第一定性診斷

根據病史、骨骼病變、泌尿系統結石和高血鈣的臨床表現,以及高鈣血症和高PTH血症並存可做出定性診斷(血鈣正常的原發性甲旁亢例外)。常用到以下生化檢查:

(1)血清鈣:高血鈣是本症最主要的生化指標,最具診斷價值。有許多患者需要在同一實驗室重複幾次化驗才能發現。血鈣>2.6mmol/l才能診斷高血鈣。如果能夠測定游離鈣,對高鈣血症診斷更為有利。

(2)血清磷:血清磷正常成人為0.97-1.45mmol/l,兒童為1.29-2.10mmol/l。低磷血症是PHPT的生化特徵之一,因PTH「溶骨排磷」作用所致。甲旁亢時80%的患者血磷降低,必須強調空腹血磷下降。如出現高磷血症常提示腎功能不全或高磷攝入。甲旁亢時,由於PTH的作用使腎臟對碳酸氫鹽的重吸收減少,對氯的重吸收增加,會導致高氯血症,血氯/磷比值會升高,通常>33。

(3)鹼性磷酸酶:血清鹼性磷酸酶,成人正常值為 34-120IU/L,兒童骨骼生長活躍,其正常值較成人高2-3倍。原發性甲旁亢時,排除肝膽系統病變後,血鹼性磷酸酶增高反映骨骼病變的存在,骨骼病變愈嚴重,血清鹼性磷酸酶水平愈高。

(4)PTH測定:原發性甲旁亢中,55%-95%患者的血清中PTH明顯增高。如血鈣增高時PTH也增高對甲旁亢有特殊診斷意義。

(5)24小時尿鈣排量:原發性甲旁亢患者尿鈣排出增加,兒童患者24小時尿鈣>0.1-0.15mmol/kg體重(4-6mg/kg體重)。

2. 第二定位診斷

由於原發性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤,定性診斷明確後, 可通過超聲、放射性核素、頸部和縱隔CT、MRI、ECT、奧曲肽掃描等有關定位檢查了解甲狀旁腺病變的部位完成定位診斷,提示病變部位利於手術探查。

(1)頸部超聲受操作者影響較大,有效率為70%-79%,可以發現0.5-1cm的腫瘤,假陽性僅4%。但不容易發現異位和胸骨後甲狀旁腺病變。

(2)放射性核素檢查:採用99mTc-MIBI(99mTc 甲氧基異丁基異腈)甲狀旁腺掃描,可檢出直徑1cm以上病變。

(3)CT及MRI診斷意義相當,上縱隔的陽性率67%,發現的最小病變為1.6cm。

(4)ECT特異性高,但敏感性低;可檢出直徑1cm以上的病變。

(5)奧曲肽掃描特異性及敏感性均相對較低。

(6)定位相對困難的,建議行多個檢查同時定位,互相參考。

原發性甲旁亢的治療

1. 手術治療

手術是治療甲狀旁腺功能亢進的有效方法。有手術指征的患者都要首先考慮手術治療。手術指征包括:

1)有症狀的PHPT的患者;2)無症狀的PHPT的患者合併以下任一情況:①高鈣血症,血鈣高於正常上限0.25mmol/L;②腎臟損害,肌酐清除率低於60ml/min;③任何部位骨密度T 值<-2.5,和/或出現脆性骨折;④年齡小於50歲;⑤患者不能接受常規隨訪。

術後如果出現低鈣血症,導致手足搐搦併發症,及時口服或靜脈補鈣,並定期監測血清鈣水平;配合口服骨化三醇者,當血鈣維持正常後,骨化三醇逐漸減量,避免發生高鈣血症。

手術預後:90%的甲旁亢患者可通過手術獲得疾病的緩解;剩下10%的患者可能因為手術不徹底、甲狀旁腺異位、甲狀旁腺癌復發等原因,需要再次手術。一般來說手術切除病變的甲狀旁腺組織後高鈣血症和高PTH血症被糾正,1-2周骨痛開始減輕,6-12個月明顯改善。骨結構修復需2-4年或更久。術後不再形成新的泌尿繫結石,但已形成的泌尿繫結石不會消失,已造成的腎功能損害和高血壓也不易恢復。

2. 內科藥物治療

對於不能手術或拒絕手術的患者可考慮藥物治療及長期隨訪,另外也可以為手術治療創造條件。

治療原則包括擴容,促進尿鈣排泄,抑制骨吸收等。主要措施如下:

1)限制含高鈣食物攝入,儘量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑;2)擴容、利尿促尿鈣排泄,需注意水和電解質補充;3)抑制骨吸收藥物的應用:雙膦酸鹽,靜脈使用雙膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血症的方法。高鈣血症一經明確,應儘早使用;用藥前需要檢查患者的腎功能。4)降鈣素:起效快,不良反應少,但效果不如雙膦酸鹽顯著,不適於長期用。多適用於高鈣危象患者,短期內可使血鈣水平降低,用於雙膦酸鹽藥物起效前的過渡期。5)雌激素:適用於絕經婦女患者,要權衡使用,建議用選擇性雌激素受體調節劑雷諾昔芬。6)擬鈣化合物西那卡塞用於不能接受手術,而高鈣血症的症狀明顯或血鈣明顯升高者,但對骨密度無顯著影響。7)其他:使用低鈣或無鈣透析液進行腹透或血透,治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象,可迅速降低血鈣水平;臥床的患者應儘早活動,以避免和緩解長期臥床造成的高鈣血症。

參考資料:

[1] 李自濤,馬志軍,劉震等.原發性甲狀旁腺功能亢進症18例外科治療及誤診分析[J].中國臨床新醫學,2019,12(10):1098-1102.

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[3] 潘予韋,趙晨宇,姜瑛.原發性甲狀旁腺機能亢進症診治的回顧性研究[J].中國實驗診斷學,2018,22(01):24-26.

[4] 中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會中華醫學會內分泌分會代謝性骨病學組.原發性甲狀旁腺功能亢進症診療指南[J].中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌,2014,7(9):187-196.

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