「醫生，我晚上手腳抖得厲害，沒法睡覺，老婆還說我做夢拳打腳踢，腳有時候還會抽啊抽的，怎麼辦啊？」在門診遇到帕金森患者總能聽到患者類似的訴求。夜間症狀在帕金森患者而言十分常見，對患者的生活質量造成了嚴重影響，是亟待解決的重要問題。然而，引起夜間症狀的原因是什麼？該如何處理呢？本文將帶你一探究竟~
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夜間症狀的分類
帕金森病（PD）患者夜間症狀影響約70%左右的PD患者，同時可引起日間疲勞、煩躁、嗜睡等症狀，常在PD晚期加重，可能與運動障礙的進展、運動併發症的出現以及綜合治療的管理有關，不同誘因引起的症狀治療方案有所不同。根據其治療方案的不同，將其夜間症狀分為3大類（圖1）。不同分類之間可能存在重疊，針對單一症狀的治療可能會惡化甚至誘發其他症狀，因此對於治療需要關注一下問題：
➤ 當PD患者夜間症狀明確時，是否需要積極干預?
➤ 夜間症狀的嚴重程度對於調整PD治療方案的意義?
➤ 同一患者出現多種夜間症狀時，應單獨治療還是全面性治療?
圖1 PD患者夜間症狀分類
夜間症狀描述
1. PD相關運動症狀
PD相關運動症狀包括夜間和清晨運動不能、肌張力障礙、痛性痙攣、震顫和床上翻身困難、夜尿增多等，容易繼發睡眠障礙。夜間症狀的出現多音夜間多巴胺能藥物劑量不足，多提示患者日間存在運動波動（「開」-「關」現象、療效減退）。夜間的運動不能或運動功能減退常表現為PD患者在睡眠時很難移動自己的身體，長時間只能處於同一個姿勢，從而出現翻身困難、起床困難等，從而引起褥瘡、誤吸、肺炎和窒息等死亡危險因素。
2. 治療相關夜間症狀和精神症狀
用於治療PD的藥物可引起幻覺、妄想等精神症狀、痴呆、驚恐發作、抑鬱發作等。其中，幻覺可能是PD患者晚期的臨床表現，也可能是PD治療副反應（左旋多巴製劑、DA受體激動劑（DAS）、抗膽鹼能藥物、金剛烷胺為主）；而其它精神症狀多為藥物相關性，抑鬱、驚恐發作、痴呆等特定的精神障礙與PD疾病進展有關。
金剛烷胺、司來吉蘭、咖啡因、DAS、可樂定、阿片類藥物和選擇性5 -羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)等具有興奮作用，夜間服用容易失眠。此外，研究發現，抑鬱和病情嚴重程度與PD患者睡眠障礙之間聯繫密切，抑鬱症治療可幫助改善PD夜間症狀。PD患者痴呆症狀可能與睡眠片段化、睡眠覺醒周期紊亂有關，且合併認知功能障礙的患者對電解質代謝紊亂、鎮靜劑及PD藥物尤其是抗膽鹼能藥物、金剛烷胺等耐受性較差，兩者相互作用作用導致PD患者夜間症狀進一步加重。
3. 睡眠障礙
PD患者睡眠障礙較為常見，約占55-80%，包括失眠、REM期睡眠行為異常（RBD）、不安腿綜合徵（RLS）、周期性腿動（PLMS）、白天過度嗜睡（EDS）、睡眠呼吸暫停（OSA）。其病因包括疾病自身症狀、PD進展表現、藥物治療相關等。與PD疾病本身相關睡眠障礙的原因包括夜間尿多、床上翻身困難、痙攣、生動的夢境、疼痛、震顫等。
圖2 PD患者睡眠障礙的表現
管理
PD患者夜間症狀的管理分為綜合干預和藥物治療兩方面，根據不同發病機制進一步予針對性治療。綜合治療包括環境和心理行為干預、用藥護理、康復鍛鍊等，對於PD患者身心健康具有重要意義。
1. PD相關運動症狀的管理
運動併發症（症狀波動和異動症）是帕金森病中晚期常見的症狀，夜尿、夜間痙攣、肌張力障礙、震顫和白天嗜睡是影響PD患者夜間生活質量的重要因素，主要因多巴胺受體間歇性刺激以及脫靶效應所致，減少運動併發症的關鍵是提供持續和穩定的多巴胺能刺激。治療可參考2014年中華醫學會帕金森病與運動障礙學組制定的《中國帕金森病指南（第三版）》的建議（圖3）。
圖3 PD相關症狀波動和異動症的處理方法
2. 治療相關夜間和精神症狀的管理
當在PD治療過程中出現夜間症狀和精神症狀時，首先需評估患者目前的用藥方案，包括給藥劑量和時間。多巴胺替代療法與抗精神病治療彼此矛盾，一其治療原則為儘可能用最少的多巴胺能藥物控制運動症狀，用最低的抗精神病藥物劑量控制精神病性症狀。金剛烷胺、司來吉蘭、咖啡因，DAs、阿片類藥物和SSRIs等因具有興奮作用，需注意調整給藥時間。當出現精神症狀時，需首先要控制誘發因素；減少多藥合用，如抗膽鹼能抗抑鬱藥物、抗焦慮、鎮靜藥物；減少抗帕金森病藥物，減藥或停藥的順序應為抗膽鹼能藥物、金剛烷胺、DAs、MAO-B和兒茶酚-O-甲基轉移酶（COMT）抑制劑，最終減少左旋多巴；必要時加服非典型抗精神病藥物。
圖4 PD治療相關精神症狀處理
3. 睡眠障礙的管理
PD相關睡眠障礙的影響因素較多，且有時相互矛盾，管理較為苦難，表1歸納了不同療法對PD患者睡眠障礙的影響。在治療上需對其病因進行綜合評估，明確其分類，若為藥物治療相關則應首先對藥物治療方案進行調整（參考上文），再予對症處理（圖5）。
表1 不同治療方案對PD合併睡眠障礙患者的影響
圖5 PD患者睡眠障礙的治療（點擊可查看大圖）
總結
本文總結了PD患者夜間症狀的分類、表現及處理，值得注意的是，針對PD的治療與夜間症狀之間可存在相互矛盾，一種治療有效可能導致另一種症狀加重。因此，在調整治療方案時尤其需要關注給藥時間、劑量、配伍方案等，使得患者能達到症狀控制的最大化、副作用最小化。
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