導讀
先心病孕婦心功能惡化，拒絕終止妊娠，最終剖宮產後心跳驟停變植物人，誰之錯？高危妊娠又誰來保障？
來源：醫脈通
作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
案件回顧
患者王某，30歲，於2016年2月27日，在山東省某市中醫院（三級甲等，以下簡稱中醫院）就診，產檢並建檔，經心腦科會診，評估心功能良好，但心臟負荷加重，有可能出現房顫、血栓、心衰、胎兒窘迫等併發症，繼續妊娠風險大，可糾正心律失常，根據病情及時終止妊娠，告知了患者儘早終止妊娠有利於保護心功能。
2016年6月14日，查血壓140/100mmHg，尿蛋白2+。心電圖示房撲，診斷為重度子癇前期。後患者於2016年7月22日因「停經8+月，胸悶、憋氣7天」至當地最好的三甲醫院就診（以下簡稱市醫院）並住院治療，心電圖顯示：心房撲動，心室率139次/分。心臟彩超顯示：先天性心臟病術後、全心增大、肺動脈高壓（中度）、左心功能明顯減弱（EF26%）。初步診斷：（1）妊娠34+2周，GIPO；（2）先心病，心房撲動，心功能IV級；（3）房間隔修補術後。
2016年7月22日，患者於16:45在全麻下行子宮下段橫切剖宮產，胎兒娩出後回心血量增加，加重心衰導致猝死，積極搶救後轉ICU觀察治療。7月23日，經外院專家會診，於當日行主動脈球囊反搏治療。7月26日，患者出現呼吸心跳驟停，行心肺復甦、電除顫等治療後恢復自主心律。7月31日，患者再次出現室顫，出院診斷：心源性休克、先天性心臟病合併圍產期心肌病、心房撲動、室間隔修補術後等。出院情況：昏迷狀態，血壓136/79mmHg（去甲腎泵入），雙肺呼吸音粗，可聞及濕性囉音，心率90次/分，律齊。
後患者家屬於2016年8月4日花費45萬包機將患者轉入北京協和醫院治療，8月25日出院，出院情況：鎮靜狀態，體溫最高37.5℃，持續呼吸機輔助呼吸等。後患者先後在多家醫院住院治療，至訴訟時患者仍舊意識不清，呈植物人狀態，全部護理依賴。出院診斷：缺血缺氧性腦病後遺症-植物狀態。
患方認為，中醫院未聯繫上級醫院行產前診斷；患者出現房撲、尿蛋白2+、重度子癇前期，未給予相應處理，未請上級醫院會診；市醫院嚴重不負責任，在患者術前存在快速房撲、嚴重心衰情況下未行任何藥物控制，術後仍未積極糾正心律失常及心衰，導致術後兩次心跳驟停，致發生缺血缺氧性腦病不可逆轉，術後出現血象及體溫升高，細菌培養為鮑曼不動桿菌，系醫院獲得性感染，被告在感染預防及控制方面存在嚴重過錯；被告協和醫院在呼吸機治療期間，氧濃度設定過低，使患者腦組織長時間缺血缺氧，是導致患者腦組織變性、長期昏迷的重要原因。由於被告過錯導致患者長期昏迷、多器官功能障礙、全部護理依賴，給患者及患者的家庭帶來巨大的經濟損失和精神損害。為維護患者合法權益，將三家醫院訴至北京東城區法院，要求賠償各項費用800萬餘元。
圖源：攝圖網
庭審中，北京市某司法鑑定對本案進行鑑定，出具的司法鑑定意見書分析認為：
1.中醫院的診療行為分析：
（1）醫方告知患者儘早終止妊娠有利於保護心臟，建議到上級醫院產科及心內科就診，但無患者方簽字，存在不足。
（2）醫方在考慮「妊娠期合併心房撲動、重度子癇前期」，應告知患者病情、積極聯繫到上級醫院並保障入院，但醫方沒有任何處置和記錄，不符合產檢規範，存在過錯。
（3）醫方在為患者助孕前及產檢過程中，沒有認真評估患者心臟情況及妊娠風險，對有高危風險的孕婦缺乏嚴密的病情檢查和記錄。當患者出現嚴重子癇前期時，未及時妥善轉入上級醫院診治，致使患者病情加重。
（4）醫方存在的過錯與損害後果存在次要的因果關係。
2.市醫院的診療行為分析：
（1）醫方對患者採取終止妊娠的措施符合相關規範，但在剖宮產術前未給予強心、抗心律失常治療，在剖宮產術後患者心源性休克、心臟功能衰竭持續存在時，被告採取了主動脈球囊反搏機械輔助治療偏晚、糾正酸中毒不夠及時。
（2）醫方停止主動脈球囊反搏機械輔助治療偏早，與患者7月26日發生的呼吸心跳驟停存在因果關係。
（3）醫方存在的過錯與損害後果存在次要的因果關係。
3.北京協和醫院的診療行為分析：
北京協和醫院在對患者的診療過程中不存在過錯，與患者的損害後果無因果關係。
4.其他鑑定事項：
患者的傷殘等級為一級；患者的三期時間截止至評殘前一日；患者需要完全護理依賴，護理人數建議為2人；殘疾輔助器具費用、後續醫療依賴程度、後續醫療項目及費用建議以實際發生為準。
最終，法院判決中醫院和市醫院責任程度30%（兩家醫院各賠30%）。對於醫療轉運費45萬元，該部分支出超出必要限度，綜合考慮轉運距離、普通救護費用的支出水平以及患者的病情程度，本院酌定為5萬元。精神損害撫慰金酌定為5萬元（兩家醫院各賠5萬）。最終，兩家醫院分別賠償患者各項費用78萬餘元。（判決只包括已發生的費用，之後的殘疾輔助器具費用、後續醫療依賴程度、後續醫療項目及費用建議以實際發生為準，兩家醫院仍舊需要賠償。）
妊娠合併心臟病有哪些管理規定？
妊娠合併心臟病的發病率為0.3%~3%，是導致孕產婦死亡的前三位死因之一。
孕期保健工作中要關注孕產婦的心臟情況：對所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，儘可能在孕前進行風險諮詢和評估；所有合併心臟病的孕婦均應接受妊娠風險評估；對孕後新發心臟病症狀或體徵的患者，應行心臟相關的輔助檢查；心臟病高危患者應接受多學科診治和監測；對心臟病患者孕期應加強母兒監護，應能識別嚴重的心臟併發症並及時會診和轉診；對合併有遺傳關聯明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時應提供遺傳諮詢，並關注胎兒心臟的發育狀況；對心臟病患者要根據心臟病種類和心功能分級選擇合適的終止妊娠的時機和方法；圍分娩期要重點保護心功能並預防感染。
2016年6月，中華醫學會婦產科學分會產科學組發布《妊娠合併心臟病的診治專家共識（2016）》（圖1），對妊娠合併心臟病的分類、診斷、妊娠風險評估、嚴重心臟併發症、妊娠合併心臟病患者的處理、產後指導等諸多事項都給予了詳細的建議。
圖1 妊娠合併心臟病的診治專家共識（2016）
對比專家共識，患者在6月份的時候就出現了嚴重的心律失常，並出現重度子癇前期，妊娠風險分級至少達到了IV級。根據心臟病婦女妊娠分級及分層管理規定，患者應轉診到「有良好心臟專科的三級甲等綜合醫院或者綜合實力強的心臟監護中心」，本案中的中醫院顯然不具備強大的心臟專科實力。
從鑑定意見中可以看出，中醫院在建檔時就已經對患者妊娠風險進行了預測，判斷出患者可能「出現房顫、血栓、心衰、胎兒窘迫等併發症，繼續妊娠風險大」，但還是為患者建檔，在患者病情加重時將患者推到其他醫院去。患者妊娠期沒有產科和心臟科專家嚴密監護，自行轉診到心臟專科實力較強的市醫院時，心臟射血分數僅有26%，心臟處於崩潰的邊緣。
市醫院在患者心臟情況危重的情況下，並沒有積極給予改善心臟功能治療，導致在剖宮產後患者心功能迅速惡化，而後續針對心衰及其他併發症的治療又顯然不是很及時、有效，最終患者心跳驟停，復甦後腦缺氧已經不可逆。相對於專家共識對臨床醫生評估、監測、治療，醫方顯然還做得不夠。
如何保障高危妊娠的醫療安全？
妊娠安全有的時候不單需要婦產科有精湛的技藝，而是需要全院其他專科具有一定實力，急診、ICU具有一定急救水平。只有各個專業都很強大，才能處理妊娠過程中出現的各種情況。
在北京，這種妊娠合併心臟病的孕婦可能多會被推薦到北京協和醫院、北京安貞醫院、北大醫院等綜合實力較強的三甲醫院，而非婦產專科醫院，中醫院和三級以下的醫院絕不會觸碰這種高危患者。妊娠合併心臟病患者即使在孕早期都很好，在妊娠中晚期也可能出現心功能迅速惡化，分分鐘變成高危人群。
於是，北京形成了一種格局，專科水平較高的三甲醫院建檔的孕婦可能多數都是高危患者，綜合實力強，併發症處理好，孕產婦死亡率低。而下級醫院不但把合併心臟患者轉至綜合實力較強的醫院，包括高齡孕婦、多胎妊娠、前置胎盤、嚴重妊高症患者都在早期轉至上級醫院，不會等到嚴重併發症發生後再去轉診。危重孕產婦轉診過程往往可以用「紙包紙裹」來形容，衛健委會積極幫助協調，綠道通暢，醫院重視，多科協作。
為了保障高危妊娠的醫療安全，孕產婦按風險分級建檔，危重症有綠色轉診通道。目前，北京市共有13家市級危重孕產婦搶救指定醫院，分別設在北京大學第一醫院、北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、北京協和醫院、宣武醫院、友誼醫院、朝陽醫院、解放軍總醫院、中日友好醫院、世紀壇醫院、安貞醫院、海軍總醫院和天壇醫院；同時，另有10家醫療機構則為危重孕產婦會診指定醫院，如：宣武的神內、天壇的神外、市婦產醫院的產科合併症以及地壇醫院的產科合併症等，覆蓋孕產婦的生理、心理、傳染性疾病阻斷等多學科會診需求。
北京還成立危重孕產婦救治多學科專家智庫，將「保障孕產婦安全」工作納入衛生系統績效考核。當然，管理制度、教育培訓、考核檢查、應急演練，一項都不能少。
最後還是那句話，執業有風險，診療需謹慎，沒有金剛鑽不要攬瓷器活。
顧問律師：
梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本文案例來自於：北京法院審判信息網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100878634704&n=2