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導讀：在中華醫學會糖尿病學分會第二十三次全國學術會議（CDS2019）期間，醫脈通有幸邀請到復旦大學附屬華山醫院內分泌科主任——李益明教授接受專訪，李益明教授是中華醫學會糖尿病學分會常委、糖尿病與相關內分泌病學組組長，我們就高血糖和相關內分泌疾病為主題採訪了李益明教授，小編將內容整理如下，分享給大家。
血糖升高與糖尿病診斷
機體內有很多激素與血糖相關，與甲狀腺激素、皮質激素等其他激素不同，胰島素是體內唯一降血糖的激素。當體內升糖激素的作用超過了降糖的胰島素，就會引起血糖升高，但是血糖升高和糖尿病並不能劃等號，血糖升高包括糖調節受損和糖尿病，前者是指血糖升高但還未達到糖尿病的診斷標準，主要包括糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（IFG），而糖尿病則是血糖更高的病理狀態。
診斷標準：糖尿病的診斷以靜脈血漿葡萄糖值為準，有糖尿病症狀並且隨機（餐後任何時間）血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹≥7.0mmol/L和/或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L為其診斷切點。
當血糖升高但尚未達到糖尿病診斷標準時，就被稱為糖調節受損：當空腹血糖≥6.1mmol/L，但＜7.0mmol/L被稱為空腹血糖受損（IFG）；OGTT2小時血糖＞7.8mmol/L，而＜11.1mmol/L則為糖耐量減低（IGT）。這部分患者需要積極干預，避免其進一步進展到糖尿病。這些患者在使用其他藥物時，要謹慎選擇一些對血糖有影響的藥物，比如糖皮質激素小劑量長期使用和大劑量短期使用，都會升高血糖，甚至成為糖尿病。
應激因素導致血糖升高：李益明教授提到，在評估高血糖和診斷糖尿病時，不但要參考血糖水平，還要了解血糖升高的原因，要排除一些導致血糖短時變化的繼發性因素，以做好鑑別診斷。像感染、發熱等應激因素導致的高血糖，機體血糖短暫升高，等應激因素解除後，血糖會自然下降，尤其對於住院患者出現的高血糖，我們需要注意這一點。一個長期禁食的成人行OGTT試驗時，也有可能血糖明顯升高。因此，對於沒有「三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）」症狀的人出現血糖檢測指標異常，一般需要在非同日重複進行上述任一指標的檢測，來確證糖尿病的診斷。
內分泌疾病與糖尿病
診斷糖尿病之後，還需要分型，不同類型的糖尿病診療方案不同，除了大家熟悉的1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病之外，還有一類發病率不高的糖尿病，即特殊類型糖尿病，比如胰島β細胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、內分泌疾病、不常見的免疫介導性糖尿病以及其他與糖尿病相關的遺傳綜合徵，此外藥物和化學品也會導致糖尿病。李益明教授著重介紹了一些內分泌疾病引起血糖升高的特點，這些內分泌疾病往往導致拮抗胰島素的激素分泌增加，打破了機體的血糖調節平衡，從而引起血糖的異常，常見的內分泌疾病包括：
1. 肢端肥大症這類患者生長激素（GH）分泌過多，GH有促進生長的作用，引起軟組織、骨骼及內臟的增生肥大。同時，生長激素會加重外周組織的胰島素抵抗，促進脂肪和糖原分解，大約有35%的肢端肥大症患者合併有糖尿病，尤其見於病程長或年長者。
2. 皮質醇增多症主要包括垂體ACTH瘤和腎上腺腺瘤，患者腎上腺皮質分泌過量糖皮質激素所致，臨床表現為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、高血壓、高血糖、骨質疏鬆等。有比較典型的體徵，皮質醇有拮抗胰島素，又有促進糖異生的作用，同時也會抑制胰島素的分泌，因此臨床上會出現血糖升高，一些患者有糖尿病相關症狀，被稱為類固醇性糖尿病。
3. 胰高糖素瘤其是一種非分泌胰島素的罕見胰腺內分泌腫瘤，以中老年女性多見，胰腺的腫瘤產生過多的胰高糖素。胰高糖素瘤患者中普遍存在糖耐量異常，但是74%-96%的患者是在疾病進展過程中出現糖尿病，而首診時存在糖尿病的患者僅為38%。
4. 嗜鉻細胞瘤為起源於腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織的腫瘤，這種瘤能持續或間歇地釋放大量兒茶酚胺，兒茶酚胺類激素拮抗胰島素的作用並可直接影響胰島素分泌，但這類激素在糖尿病病因學中並不占重要地位，有部分嗜鉻細胞瘤患者出現高血糖，但是糖尿病發生少見。不過血漿兒茶酚胺水平升高可加重原有的糖尿病代謝紊亂，甚至誘發急性併發症，因此在臨床上要引起警惕。
5. 甲狀腺功能亢進症甲亢主要的臨床特點是高代謝表現，因此會出現多食、消瘦等症狀。甲狀腺激素會影響能量和營養代謝，一方面增加周圍組織糖的消耗，另一方面又促進糖的異生，因此甲亢患者也容易發生血糖異常，這部分患者一般空腹胰島素水平正常，而餐後胰島素水平高於正常人，可存在餐後高血糖、高胰島素血症共存的情況。需要注意的是，如果糖尿病患者合併甲亢，那麼會導致胰島素抵抗加重，並在一定情況下誘發酮症酸中毒。
6. 醛固酮增多症之前人們認為醛固醇增多症有高血壓、低血鉀和糖耐量異常的三聯征，但數據表明血糖異常的情況不到一半，且程度較輕，但值得一提的是缺鉀性腎病引起多尿、夜尿增多和口渴等症狀，以及缺鉀引起的糖代謝紊亂，可以導致患者被誤診為真性糖尿病，需要注意查找原發病症，正確處理。
如何在診療中找到真兇？
在臨床上，很多疾病的症狀不一定典型，遇到初診糖尿病的患者要仔細詢問病史和認真查體，尤其對於沒有糖尿病家族史，年輕起病非肥胖者，需要排除繼發性糖尿病。此外，當糖化血紅蛋白和血糖數值不匹配，或者常規降糖治療效果不佳時，都需要仔細梳理，在蛛絲馬跡中查找真兇。
2.劉靜教授：糖尿病患者的綜合管理，這幾點容易被忽視！