2020年1月，美國胃腸病學院（ACG）發布了肝、腸系膜循環障礙管理指南，其中包括布加綜合徵的診斷和治療最新進展。
原發性布加綜合徵（Budd-Chiari syndrome，BCS）的特徵是肝靜脈流出道血栓性阻塞，其阻塞部位可發生在肝內小靜脈、肝主靜脈和下腔靜脈。需要注意的是，由惡性腫瘤或肝靜脈的外在壓迫所引起的繼發性BCS不在此文討論範圍。
一、流行病學和血栓形成的病因
在西方國家，原發性BCS的發病率為0.5-2人/百萬人，而亞洲國家的BCS患病率更高，為5-7人/百萬人。其發病率的差異性可能是由於血栓形成前的不同危險因素。
大多數原發性BCS患者的血栓形成病因已被確定（表1）。79%-84%的患者至少罹患一種血栓性疾病，25%-46%的患者存在2種或以上的血栓性疾病。骨髓增生性腫瘤（MPN）的罹患人數約占BCS病例的一半。
表1 布加綜合徵的病因
核心要點
➤ 建議所有BCS患者均應進行獲得性和遺傳性血栓形成疾病的篩查。且由於BCS患者很可能存在2種或以上的血栓性疾病，所以某一患者即使存在1種明顯的血栓性疾病，也建議對其進行檢查。
二、臨床表現和診斷
BCS的臨床表現多樣，可表現為爆發性肝衰竭，也可表現為亞急性和慢性肝靜脈流出阻塞，後者更為常見。腹水、腹痛、急性起病時的肝功能異常通常是本病的首發表現，其次可伴發門脈高壓（PH）的其他併發症，包括胃食管靜脈曲張破裂出血和肝性腦病。另外約有20%的患者無症狀表現。
BCS的診斷依賴於影像學檢查，其影像學特徵為肝靜脈和/或下腔靜脈閉塞，尾狀葉腫大，肝實質斑片狀強化，肝內或肝外側支靜脈。
一項針對173例BCS患者的前瞻性研究顯示，都卜勒超聲、CT和MRI診斷BCS的靈敏性和特異性相似。而都卜勒超聲具有無創、低成本的優點。目前，若僅以診斷為目的，很少需要肝靜脈造影和肝活檢。影像學檢查同樣可看到局灶性結節增生、腺瘤和肝細胞癌（HCC）。
核心要點
➤ 所有急性或慢性肝病患者，尤其是新發腹水和/或腹痛的患者，都應檢查肝靜脈流出道。
➤ 很少需要肝靜脈造影和/或肝活檢來診斷BCS。
核心推薦
➤ 新發腹水患者是否應行都卜勒超聲、增強CT或MRI檢查以診斷BCS？
ACG建議將都卜勒超聲作為診斷BCS的初始評估手段。增強CT和MRI可作為都卜勒超聲的補充檢查，以評估血栓延伸，排除癌栓，以及確定抗凝治療策略和評估不確定性肝結節（有條件推薦，證據質量低）。
三、治療
BCS的治療包括抗凝藥物治療、血管介入放射學治療（包括血管成形術和TIPS）、外科減壓術和肝移植。由於BCS並不常見且研究較難完成，尚缺乏比較不同BCS治療方式的隨機臨床試驗。因此，推薦個性化的多學科逐步治療方法。
1. 藥物治療
目前，導致血栓形成的病因——骨髓增殖性腫瘤和陣發性睡眠性血紅蛋白尿症已有了藥物治療手段，這些患者可轉診血液科，以確定他們是否能從這些藥物中獲益。
全身性抗凝是BCS的一線治療手段。通常，華法林用於長期抗凝，而普通肝素和低分子肝素用於急性凝血。目前尚沒有直接口服抗凝劑（DOACs）治療BCS患者的研究。需要注意的是，接受抗凝治療的BCS患者可能會發生嚴重出血時間，其大部分是由侵入性手術和門靜脈高壓導致。
核心要點
➤ 推薦轉診至血液科以評估和治療特定的至血栓形成疾病。
2. 血管介入治療
血管介入的目的是通過恢復肝靜脈的流出量來使肝竇減壓。溶栓、球囊血管成形術和/或支架植入術的目的是實現阻塞性血管的再通，而TIPS需要建立肝內分流以使肝竇減壓。
對於BCS患者，全身或動脈注射溶栓劑是無效的，只有聯合經皮腔內球囊血管成形術時，將這些藥物局部注入肝靜脈和/或下腔靜脈才可能使血管再通。
與外科減壓分流術相比，TIPS是一種微創的門靜脈減壓方法，具有良好的長期療效。在一項納入157名BCS患者的大型前瞻性歐洲多中心研究中，39.5%的患者接受TIPS治療，其中只有6.45%的受試者需要肝臟移植、2%受試者需要外科減壓。在另一項研究中，60%的受試者內科治療失敗並接受了TIPS，取得了良好的長期療效。然而，由於血栓阻塞，多數患者（60%）出現分流道功能障礙，需要進行修復。
常規使用聚四氟乙烯（PTFE）塗層支架可顯著降低TIPS分流道功能障礙的發生率。對於一小部分由於肝靜脈完全阻塞而導致TIPS不可行的患者，超聲引導的直接性肝內門體靜脈分流術（DIPS）連接門靜脈和下腔靜脈可作為選擇。
核心要點
➤ 在使用TIPS時，聚四氟乙烯（PTFE）塗層支架是首選。
➤ 當由於肝靜脈完全阻塞而不能完成TIPS時，可以嘗試超聲引導下的DIPS。
3. 外科減壓術
外科減壓分流術與高圍手術期死亡率顯著相關，特別對於晚期肝病患者。因此，在過去的20年里，外科減壓術已降為三線治療，很大程度上已經被侵入性較小的方法取代，比如TIPS。
核心要點
➤ 若TIPS和DIPS均不可行，可再考慮門體分流術。
4. 肝移植
約10%-15%的藥物和/或血管內干預治療失敗的BCS患者需要肝移植。根據近幾十年來的報導，患者的移植術後5年生存率有所提高，約70%-92%。據報導，多達20%的患者在移植後出現血栓復發。由於肝移植後持續存在血栓發生風險，所有患者都應考慮長期抗凝治療。不過，由於肝移植可治癒蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏，許多遺傳性高凝狀態可能被逆轉。
5. 治療策略
除了極少數出現暴發性肝衰竭的患者外，採取逐步措施治療BCS已被廣泛應用。一項大型前瞻性多中心歐洲研究對157名患者進行了中位時間為5年的隨訪，結果表明，採用這種方法的患者總生存率為77%。在本研究中，88.5%的患者接受了長期抗凝治療，44%的患者不需要任何侵入性干預措施；14%的患者採用血管成形術和/或溶栓作為初始治療，其中64%的患者後續需要TIPS或肝移植；大約40%的患者接受了TIPS，其中只有6.35%的患者後續需要肝移植。TIPS治療BCS患者的5年無移植生存率為72%-78%。
一些可預測患者預後的評分模型已被研發出來，但這些評分並不能預測某種治療手段是否能提高患者生存率。因此，預後評分不應用於指導個別患者的治療。
核心要點
➤ 接受肝移植治療的BCS患者應考慮長期抗凝治療，特別是在持續存在血栓形成風險的情況下，如MPN。
➤ 預後評分系統對治療選擇並沒有幫助。
核心推薦
➤ 血管成形術、介入放射治療聯合抗凝或TIPS是BCS患者的首選治療方法嗎?
ACG建議對BCS患者採用逐步治療策略，從侵入性最小的治療手段開始。全身性抗凝是首選的治療方法。如果藥物治療失敗，如發生肝和/或腎功能惡化、腹水或肝性腦病，那麼推薦血管成形術或TIPS。肝移植只用於TIPS治療失敗和表現為暴發性肝衰竭的BCS患者（強烈推薦，證據質量中等）。
四、HCC的發生風險
核心要點
➤ 三期增強CT或MRI是評價BCS患者肝內結節的必要手段。
核心推薦
➤ 慢性BCS患者是否應該接受HCC監測？
ACG建議每6個月進行一次腹部超聲和血清甲胎蛋白水平檢查（有條件推薦，證據質量較低）。
醫脈通編譯整理自：Douglas AS, Ashwani KS, Guadalupe GT, et al. ACG Clinical Guideline: Disorders of the Hepatic and Mesenteric Circulation [J]. Am J Gastroenterol. 2020 Jan;115(1):18-40.