Neurology:心肌病可能是某些缺血性腦卒中的病因丨前沿進展

醫脈通神經科 發佈 2020-01-08T07:32:48+00:00

隱源性缺血性腦卒中是否存在心肌病?心肌病的類型和發病率與一般人群是否存在差異?又應該通過什麼手段進行檢測?該研究於今日(1月7日)在《神經病學》(Neurology,影響因子 8.689)發表。醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。

隱源性缺血性腦卒中是否存在心肌病?心肌病的類型和發病率與一般人群是否存在差異?又應該通過什麼手段進行檢測?該研究於今日(1月7日)在《神經病學》(Neurology,影響因子 8.689)發表。

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研究背景

心肌病是心室心肌的結構和功能異常的罕見疾病,可能引起成年人缺血性卒中。目前,最常見的卒中病因分類是TOAST分型(急性卒中治療Org 10172試驗)和A-S-C-O分型。

A-S-C-O分型病因有大動脈粥樣硬化性、小血管性、心源性、其他病因,但是認為僅擴張型心肌病可能會引起卒中。然而,最近前瞻性隨訪研究表明,肥厚型心肌病(HCM)、心肌緻密化不全(NCC)和限制性心肌病(RCM)這些病理改變也可增加缺血性卒中風險,通常是通過心律失常(主要是房顫)、心房和心室傳導阻滯引起顱內血栓形成,從而導致缺血性卒中。在急性卒中治療Org 10172(TOAST)分型試驗中,認為患者的超聲心動圖提示心肌結構改變並不是腦卒中的病因。為了確定心臟磁共振成像(CMR)是否有助於缺血性卒中患者中先前存在心肌病,進行了一項研究。

研究簡介

該研究是既往前瞻性隊列研究的亞組分析。本研究共納入132例曾經進行過超聲心動圖的隱源性卒中患者,平均年齡為68.4歲,對納入人群進行3T心臟核磁共振(CMR)檢查。該研究的主要目的是通過使用CMR來描述缺血性卒中患者中,既往未確診心肌病的心肌病類型和發病率,特別是隱源性卒中組,並將檢測結果與一般人群相比較。次要目的是比較CMR提示存在心肌病的缺血性卒中患者的臨床特徵和血清生物標誌物,以及隱源性卒中組其餘患者的特徵。

研究結果如下:

➤ 7例CMR定義的心肌病 (5.3%,95%CI 2.59% ~ 10.54%)。

➤ 4例肥厚性心肌病,2例限制性心肌病,1例心肌緻密不全。經標準評估,其中6例為未確診卒中,1例為心源性卒中(房顫)。

圖1 患者心肌病類型分布

➤ 與一般人群相比,全組和隱源性卒中組的肥厚性心肌病發病率更高(分別為3.03%和5.81% vs. 0.2%,p = 0.001和p < 0.001)。

圖2 心臟收縮期核磁共振(提示肥厚性心肌病,心尖區肥厚(箭頭處),心室似「黑桃A」)

➤ 與一般人群相比,全組心肌緻密不全的發生率也較高(0.76% vs. 0.05%,p < 0.001)。

圖3 心臟核磁共振靜止圖像

(心肌緻密不全的典型圖像,外層薄層為緻密心肌,內層厚層為緻密不全的心肌)

研究啟示

一些患有隱源性缺血性卒中的患者可能具有潛在的心肌病,可以通過心臟核磁共振(CMR)檢測到。儘管很少見,但根據研究結果發現,在標準評估後,心肌病可能是隱源性缺血性卒中的病因。

該研究是使用CMR描述缺血性中風患者先前未診斷出的心肌病發生率的首個隊列研究。儘管發現患有先前的心肌病的患者人數很少,如預期的那樣(5.3%,95%CI 2.59%–10.54%),但這項研究強化了以下觀點:心肌病可能是卒中的病因,目前被歸類為經推薦的超聲心動圖標準評估後病因未明。在該研究隊列中,HCM和NCC的發生率高於一般人群。在患有大血管疾病的患者組中未發現心肌病。

肥厚型心肌病患者發生AF的可能性是一般人群的四到六倍,心臟澱粉樣變性患者的心內血栓很常見,一項54名心臟澱粉樣變性患者的解剖分析顯示,有14名(26%)患有心內血栓。

最近,研究隱源性栓塞性卒中患者應用抗凝藥物與抗血小板藥物的臨床試驗發現,這兩種治療方法之間沒有差異。在缺乏房顫診斷的心肌病患者特定亞組,二級預防可能可以從抗凝中獲益。儘管一些研究者建議,不論他們是否有血栓栓塞併發症,也不論左心室功能障礙程度如何,都應該對所有NCC患者進行長期預防性抗凝治療,但現在仍然缺乏臨床共識。在144例NCC患者的回顧性分析中,22例發生缺血性卒中(15%)。

確定卒中患者的心肌病很重要,卒中只是這些心肌病的潛在併發症之一,其他併發症有全身性栓塞、收縮或舒張功能障礙、進行性心力衰竭、室上性或室性心動過速和心源性猝死。這加強了跨學科合作的需要,包括神經學家、心臟病學家和內科專家來評估缺血性中風患者。

醫脈通編譯自:Ana CF, João PM, Daniela P,et al. Undetermined stroke genesis and hidden cardiomyopathies determined by cardiac magnetic resonance.[J].Neurology;2020;94:1-7.

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