定義：

腰椎間盤突出症是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合徵，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出青壯年多發，20～50歲者多發，男女比4～6：1，20歲以內占6%。

病因：

1.脊柱畸形或脊柱生理曲度的改變，如脊柱側彎或畸形。

2.過度負荷，造成椎間盤早期退變，如重體力勞動和舉重運動。

3.長期從事彎腰工作者，特別是在提取重物時，使椎間盤內壓力大大增加，易造成纖維環破裂。

4.長期震動，長期坐在顛簸狀態時，腰椎間盤承受的壓力較大，長期反覆作用可致發病，如駕駛汽車或拖拉機。

5.年齡，此病發病率在中青年中最高，20-40歲占絕大多數。

6.妊娠，多次妊娠的女性發病率較高。

7.除此之外，發生椎間盤突出者還有一些誘因，如急性外傷使腰背部肌肉失去保護，脊柱畸形，吸菸，遺傳等因素都可以誘發腰椎間盤突出。

臨床表現：

1.腰痛和一側下肢放射痛是主要症狀

2.坐骨神經痛：放射痛沿坐骨神經傳導，直到小腿外側、足背或足趾

3.間歇性跛行

4.大小便障礙

5.強迫體位，直腿抬高試驗及加強試驗陽性

病理:

椎間盤組織本身缺乏血供，修復能力極差，加之負重大活動多。一般在20歲以後，椎間盤就開始發生退行性改變，纖維環的韌性及彈性均逐漸減退。此時如遇外傷` 尤其是積累性勞損傷，則成為纖維環破裂的誘因。也有不少病例並無外傷史，而是在著涼後，肌肉和韌帶的緊張性增強，使椎間盤的內壓增加，促進已萎縮的纖維環 發生破裂。

椎間盤是一種非凡的由結締組織所構成的結構，它負擔著獨特的功能。椎間盤的任何改變，均影響它正常的機械效能或干擾其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。

椎間盤包括髓核、纖維環和軟骨板。椎間盤的髓核，除以粘多糖為主的柔軟基質分外，其中還含少量的膠原纖維。髓核占椎間盤體積的一半以上，因為具有變形性的特 點，所以，能恰當地傳遞負荷力量。椎間盤之所以能維持適當的功能，與它的含水量水量有密切關係，而水分又是靠多糖的含量來穩定的。纖維環與髓核的區別雖然 還是很顯著，但纖維環的膠原纖維呈緻密的層頁狀，每層的纖維交錯相互成直角，與脊椎成45°角，這種層頁結構可適應壓力和張力及脊柱所造成的屈曲和旋轉應 力。軟骨板是玻璃軟骨，它巾附在血管豐富的椎體海綿質骨和無血管的髓核之間。在玻璃軟骨的表面，膠原纖維與表面相互平行，在深層靠近骨骼處，膠原纖維又是 垂直的。

蛋白多糖地椎間盤基質的重要組成部分，是椎間盤機械功能和化學功能的重要結構。蛋白多糖分子大，極為粘滯，並有很旨的親水性。在正常情 況下，髓核具備較強的壓縮性，由於蛋白多糖果的特性，其有較強大的負載能力。假如蛋白多糖果的糖鏈分解，則將喪失其保持細胞外水分的能力。椎間舯髓核生物 化學的完整性是由其含水容積所決定的。正常情況下椎間盤承受壓力並將其力再分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎間盤突出的形成是正常的蛋白多糖過 多，將引起髓核液體和增多，髓核內的壓力上升，易發生椎間盤突出。 但是，髓核內粘多糖通過還原和再綜合可產生新的平衡。蛋白多糖果進行性還原，可促進膠原 的纖維化，髓核因膠原沉積，纖維化增加而逐步喪失原有的可壓縮性和負載能力，對隨時需由椎間盤的髓核在負重情況下吸收和將其應力再分布到脊柱去的功能將不 能勝任，因而造成椎間盤的損傷。如有外力創傷或過超的應力加到有損傷的椎間盤上，則更易造成椎間盤突出。

有的學說認為髓核基質里的糖蛋白和β-蛋白形成自動免疫時的抗原，是這種抗原釋出的（指退行性變的椎間盤和突出的椎間盤中β-蛋白釋出的，正常情況下它是被包在髓核中的），對機體持續性刺激，從而產生免疫反應，同時也引起神經的炎性反應，而造成疼痛。

正常腰椎解剖結構

正常腰椎間盤解剖位置

正常腰椎錐體結構

正常腰椎錐體結構

腰椎間盤突出示意圖

椎間盤突出示意圖

腰椎間盤突出的核磁共振圖象

如何自查是否患有腰椎間盤突出？

腰椎間盤突出症患者，經常會有腰部的側彎，這種腰椎的一種保護性現象，當經過治療以後，這種現象可以不治自愈。

腰椎側彎的×光表現。

腰椎間盤突出椎管內，造成椎間盤中心位置的「真空現象」，並且突出物鈣化和腰椎管狹窄

因外傷及椎間盤纖維環退變、撕裂腰椎間盤突出症的診斷，除了病史與查體體徵的改變之外，一項重要的診斷依據就是影像學檢查。在腰椎間盤突出症的診斷之中，常用的影像學檢查有X光片、CT和MRI檢查，而不太常用的影像學檢查有CTM與脊髓碘水造影；

那麼，如果患有腰椎間盤突出症，選用哪種影像學檢查好呢？MRI檢查又有什麼獨到之處呢？

平片檢查：

腰椎平片的檢查，在診斷腰椎間盤突出症種是不可缺少的步驟。這除了作為診斷此症的參考外，同時也可排除腰椎化膿性炎症、結核、原發腫瘤和轉移癌等。

攝影前應注意去除患者的腰帶、護腰、膏藥及其他金屬飾物，衣褲上的金屬異物也應去除。

正常X線影像表現：

椎體順序，無側彎及移位改變，生理曲度正常，椎間隙未見變窄，椎體骨質完整，附件及小關節結構正常

腰椎正位

多顯示腰椎側彎征，椎間隙寬度於病變早期多無改變;如病程較久，則顯示椎間隙狹窄，並於椎體邊緣有各種形態的骨刺出現。棘突的偏移雖較常見，但不一定有意義。

腰椎側位：其診斷價值較前者更為重要。

①多數病例腰椎生理曲線消失，尤其是急性發作者。

②椎體型中的前緣型可於側位片上顯示典型的三角形骨裂征等。

③椎間隙狹窄及椎體邊緣骨刺形成表明病程較長。

④椎間盤鈣化(罕見)或脫出的髓核鈣化(稍多見)，主要在側位片上顯示。



腰椎斜位

腰椎間盤突出時，斜位片並無特異性參考價值，但是對排除可引起類似症狀的腰椎弓根處病變是有意義的，如腰椎椎弓峽部不連、椎弓根部腫瘤等，同時也可明確左、右側腰椎弓根部情況

腰椎過伸過屈位

腰椎間盤突出在臨床上亦可造成腰椎不穩，檢查時腰椎過伸過屈位動態X線片檢查。當椎間隙屈伸位成角超過15度或位移超過3mm，即診斷腰椎不穩



CT檢查

適應症：

CT檢查脊椎與椎管內病變在臨床上已廣泛開展，CT圖像可清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的形象，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，並可以三維技術重建椎管與根管的立體形態。

從影像學角度來看，腰椎間盤突出在CT圖像上的主要改變有以下幾點：

1.椎間盤後緣變形

2.硬膜外脂肪消失

3.硬膜外間隙中的軟組織密度增高

4.硬脊膜囊變形

5.神經根鞘的受壓移位

6.突(脫)出髓核的鈣化

正常CT影像表現：椎體形態正常，未見骨質增生及破壞，纖維環完整，未見後膨。椎管內未見異常密度影

普通掃描：無任何外加因素進行多層面軸狀位的連續掃描稱普通掃描或稱平掃。做腰椎常規掃描取仰臥位，同時為減少因腰椎正常的生理前突所造成的偽影，採用雙膝屈曲位和墊高雙腿。先攝正位或側位像定位(一般採用側位定位法)，以便確定掃描部位及主機架的最佳傾角。



MRI檢查

MRI可以說是影像學中的重大進展，是非侵入性和無放射性損害中以往任何檢查手段都無法相比擬的，其對人體組織結構的影像顯示，較之CT檢查更為確切和真實。MRI檢查對椎間盤突出症的診斷具有重要意義。通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，可以觀察病變椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關係。



MRI圖像上所表現的信號，大體上分為高、中、低三種強度。通常，在T1加權條件下，骨皮質、韌帶、軟骨終板和纖維環為低信號強度;富有脂肪組織的椎體、棘突等骨松質則表現中等信號(由於含多量骨髓組織之故)；椎間盤介於前兩者之間。脂肪組織為高強度信號，脊髓和腦脊液次之。T2加權對椎間盤組織病變顯示更明顯，在T1加權圖像上顯示較低信號，T2加權反而加強。由於T2加權腦脊液信號強而發亮，致使椎間盤突出壓迫硬膜囊時的顯示更加清楚。

MRI檢查除了可以獲得三維影像用於診斷(陽性率可達99%以上)，更為重要的是此項技術尚可用於定位及分辨「膨隆」、「突出」與「脫出」，從而有利於治療方法和手術的選擇。





檢查技術評價：



腰椎的神經分布和神經感覺區，當腰椎間盤突出以後，壓迫相應的神經就會出現相應部位症狀。

腰椎的神經分布和神經感覺區，當腰椎間盤突出以後，壓迫相應的神經就會出現相應部位症狀。

腰椎間盤突出常見的合併症之一：腰椎體滑脫

腰椎體滑脫×光表現

腰椎體滑脫三維圖象

治療方案及預防：

非手術治療

中醫診斷：腰腿痛。

證型：肝腎虧虛，筋骨失養。

治法：補益肝腎，強筋壯骨，活血化瘀，散寒止痛。

方名：椎間盤經驗方加減。

處方：獨活15g，桑寄生15g，續斷15g，當歸15g，杜仲15g，威靈仙15g，丹參15g，紅花9g，枸杞子15g，羌活15g，秦艽15g，茯苓15g，防風15g，細辛9g，制全蠍9g，蜈蚣2條，懷牛膝15g，甘草6g。水煎服，每日服2次，每劑服2天，6劑為1個療程。

推拿按摩手法

1、旋轉復位法：

（1）不定點旋轉法

①患者騎坐在治療床或椅子上，雙手上舉固定於頸後。醫者握患者兩肩或雙肘，令患者含胸彎腰並隨醫者向左右旋轉，旋轉範圍逐漸增大，當旋轉範圍達一定極限時，醫者繼續將患者向旋轉的方向彈性用力扳動，扳時用力適當，動作敏捷，不宜蠻力過大。

主治：胸腰段廣泛性疼痛，腰椎小關節紊亂，腰椎間盤突出症，腰扭傷。

②患者坐位，醫者立於患者背後，以小腿向前卡住患者同側下肢，雙手依次握患者雙肩向對側旋轉，待旋到一定極限時，再輕輕向前瞬時間用力一旋，時常可聽到「咯」的小關節錯動聲。

主治：同上。

③患者坐位，以向右側旋轉為例，患者右腿置於左膝上方，雙手抱對側肩峰，左臂在上。醫者以右手環抱患者並握其左肘，左手抓患者右膝，相對用力扭轉。

主治：同上，適用於身材瘦小患者。

（2）定點旋轉復位法

患者端坐方凳上，兩腳分開與肩等寬。醫生正坐病人身後。首先用拇指觸診檢查棘突偏歪的位置。以左旋型棘突向右偏歪為例，醫者右手自患者右腋下伸向頸後，拇指向下，餘四指扶持左頸部。囑病人雙腳踏地正坐，一助手站病人對面，兩腿夾住患者左大腿，雙手壓住左大腿根部，維持患者正坐姿勢。醫者左手拇指扣住偏向右側的棘突，然後醫者右手拉病人頸部使身體前屈60o～90o，繼續向右側彎，在最大側彎位時醫生右上肢使病人軀幹向後內側旋轉，同時左手拇指順向向左上推頂棘突，根據棘間隙不同，拇指可稍向上或向下，往往可伴有「喀啪」聲。右旋型棘突向左偏歪者，醫生扶持病人肢體和牽引方向相反，方法相同。

對身作粗壯者可讓患者雙手置於頸後，醫者手握其對側肘窩處進行牽引。（圖34）

主治：腰椎間盤突出症，骶骼關節半脫位，腰後關節紊亂等，對於小關節錯位定位比較準確的患者。

2、腰側搬法：

患者側臥，以患側在上為例，患側腿屈曲，收腹，肩略後仰。醫者立於患者對面，一手臂屈肘置於患者髂骨翼後側，向內按壓，另一手屈肘安患者肩關節前側，向外推按。當腰旋轉到一定程度時，雙手突然交錯用力，可聽到「嗒的響聲。施以手法時發力要快，收力要及時，旋轉角度要準確。（圖38）

主治：腰椎後關節紊亂，腰椎間盤突出症，增生性脊柱炎等。

幾乎所有成年人都有過腰痛的經歷，而五分之一的腰腿痛患者是腰椎間盤突出症。但腰椎間盤突出症冶療存在一些誤區：

牽引術不一定都有效。牽引可減輕椎間盤壓力，促使髓核不同程度還納，促進炎症消退，解除肌肉痙攣，恢復後關節正常對合關係。但假如突出的椎間盤在神經根內側，則會愈牽愈痛，而且對中心型、游離型突出及巨大髓核突出者不宜採用。

推拿按摩不適合所有患者。按摩可對神經系統產生抑制調節作用，起到鎮痛效應、能解除肌肉痙攣，改善血液循環，促進神經四周炎症消退，解除神經根擠壓，可能使突出髓核部分還納。但是，嚴重疼痛的中心型突出和伴有椎管狹窄，一般不宜按摩。病程較長，疼痛劇烈，神經受壓症狀明顯或迅速惡化的複雜病情者，不可勉 強使用。

微創手術和介入治療適應症的選擇有限。包括了髓核化學溶解法、經皮穿刺腰椎間盤切除術，椎間盤內窺鏡手術，臭氧注射，雷射氣化等。 這類方法優點是損傷小，見效快，恢復時間短，手術後遺症少。但是其缺點是治療的適應症選擇非常嚴格，假如你的病情不是在該治療範圍，你做了都沒效，而且會 產生其他不良後果。

需做手術（指常規開放性手術）者不超過10％。手術治療椎間盤突出已有60年的歷史，但我國聞名骨科專家楊克勤教授說： 「手術主要是切除突出物以達到減壓目的，但又可帶來下腰椎的不穩定和骨質增生等問題，術後症狀能減輕到什麼程度也難以預料，故不要一心追求手術治療。」他 又說：「必須明確的是，腰椎間盤突出症患者需要手術治療的不超過10％。」

哪些患者需要手術?

1．確診腰椎間盤突出症超過半年，經過非手術治療無效，並且症狀加重。

2．首次劇烈發作的腰椎間盤突出，患者因疼痛難以 行動及入眠，被迫屈髖屈膝側臥位，甚至跪位。

3．出現單根神經麻痹或馬尾神經麻痹，表現為肌肉癱瘓或出現排便排尿障礙。

4．中年患者，患病時間很長， 影響工作和生活。

5．經可靠檢查證實全椎間盤退變或較大突出。

6．經非手術治療有 效，但症狀反覆發作且疼痛較重超過3次以上，建議手術治療。

7．椎間盤突出並有其他 原因所致的腰椎管狹窄。

預防：

平時應減少積累性損傷、腰圍的佩帶、腰腹肌的鍛鍊、注意用腰的姿勢

腰椎康復做好10節操

目前由於人們運動量少，致使腰背部肌肉鬆弛，輕易引發腰椎間盤突出症。10節腰椎康復操對腰椎間盤突出症急性期、後期和病程較長的患者都非常有效。

假如在腰椎間盤突出症的急性期進行練習，採用適應性牽拉活動和放鬆活動來解除腰部肌肉痙攣，改善血液循環，就可以促進炎症消除和防止神經根粘連；假如是在後期，則可以進行增加腰背肌力量和改善腰腿功能的鍛鍊，以矯正腰部不良姿態，增加腰椎的穩定性，預防復發。

對於病程較長，患側下肢有肌肉萎縮或肌力下降，腰背肌力量有減弱或兩側不平衡的患者，也可通過這10節操來改善這些症狀。

——床上運動——

第一節：伸腿運動。仰臥位，雙下肢交替屈膝上抬，儘量貼近下腹部，重複10～20次。

第二節：挺腰運動。仰臥位，屈雙膝，兩手握拳，屈雙手置於體側，腰臀部儘量上抬，挺胸，緩慢進行10～20次。

第三節：後伸運動。俯臥位，兩臂及兩腿自然伸直，雙下肢交替向上盡力抬起，各重複10～20次。

第四節：船行運動。俯臥位，兩肘屈曲，兩手交叉置於腰後，雙下肢有節奏地用力向後抬起、放下，同時挺胸抬頭，重複10～20次。

第五節：伏地挺身。俯臥位，兩肘屈曲，兩手置於胸前按床，兩腿自然伸直，兩肘伸直撐起，同時全身向上抬起，挺胸抬頭，重複10～20次。

——豎立位運動——

第一節：顛腳運動。豎立位，雙腳併攏，腳跟有節奏地抬離地面，然後放下，如此交替進行，持續1～2分鐘。

第二節：踢腿運動。雙手叉腰或一手扶物，雙下肢有節奏地交替盡力向前踢，後伸。各持續10～20次。

第三節：伸展運動。雙手扶物，雙下肢交替後伸，腳尖著地，盡力向後伸展腰部。各持續10～20次。

第四節：轉腰運動。自然站立位，兩腳分開與肩同寬，雙上肢肘關節屈曲平伸，借雙上肢有節奏地左右運動，帶動腰部轉動。持續1～2分鐘。

第五節：懸掛運動。兩手抓住單槓或門框，兩腳懸空，腰部放鬆或作收腹、挺腹運動，儘量堅持，但不要勉強。

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