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導讀：對於糖尿病患者來說，沒有良好的血糖監測作保證，根本談不上良好的血糖控制。光是用藥而不監測血糖，就好似盲人騎瞎馬，是駕馭不好治療糖尿病這輛馬車的。目前2型糖尿病患者自我血糖監測使用的是血糖儀，測定毛細血管血糖（SMBG），這是常規的葡萄糖檢測方法，除此之外還有動態血糖監測（CGM）。
T2DM患者使用連續血糖監測是否獲益？
CGM在1型糖尿病患者中使用較多，CGM是指通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監測技術，利用傳感器連續測量葡萄糖，每10秒鐘檢測1次組織間液，每5分鐘給出1個平均值，每天可以讀取288個數據，因此CGM可提供連續、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發現不易被傳統監測方法所探測的隱匿性高血糖和低血糖。
但CGM在2型糖尿病患者中的益處還沒有確定，因此這種血糖檢測使用受限。2型糖尿病患者中有相當一部分為老年人，常合併有併發症，而且存在多重用藥的問題，CGM可以實現糖尿病管理個性化，最近有一項研究便運用薈萃分析針對2型糖尿病患者中連續血糖監測（CGM）與自我血糖監測（SMBG）進行了系統評價。
研究者在Medline（PubMed）進行了系統的文獻搜索，有不同水平的證據支持使用CGM可以降低糖化血紅蛋白（HbA1c），減少低血糖事件的發生，並增加患者的滿意度。薈萃分析表明，在2型糖尿病患者中使用CGM有益，與SMBG常規方法相比，它可顯著降低糖化血紅蛋白。
研究方法與結果
通過網格詞和關鍵詞組成搜索，最終有628項研究入選，這些研究包含CGM與SMBG（或其他常規方法）在2型糖尿病患者（≥19歲）運用的比較，研究以糖化血紅蛋白作為血糖控制結果，且基線平均糖化≥6.5%。排除涉及孕婦、住院患者等的研究。最終納入薈萃分析的僅包含5項RCT研究，裡面有382例符合我們研究標準的2型糖尿病，其中有一項研究中有患者退出，因此最終薈萃分析包含374名2型糖尿病，186例進行動態血糖監測，188例為對照組（SMBG組）。研究持續3-8個月，基線糖化水平在6.9%-12%之間，此外，在基線時，所有RCT累積平均糖化為8.53%，表明血糖控制欠佳。
研究結果：使用RevMan 5工具對來自五個RCT的所有數據進行了累積分析，這個模型導致的數據異質性非常低。5項RCT研究匯總數據顯示，2型糖尿病患者使用CGM相比SMBG，可以使糖化血紅蛋白減少0.25%，95%CI：0.45-0.06，P=0.01。合併均值HbA1c的差異為-0.25（-0.45，-0.06），森林圖如下。
根據漏斗圖顯示，該研究數據不存在偏倚。
CGM在T2DM患者中的運用優勢
CGM是控制糖尿病的最新工具，本研究進行了2型糖尿病患者運用CGM的薈萃分析，大多數研究中主要關注HbA1c、低血糖發生情況、葡萄糖變異性和患者滿意度幾個方面。
1. 糖化血紅蛋白的連續反饋機制
CGM可以讓糖化降得更低：這一項指標是大多數探討CGM在2型糖尿病中的運用研究的主要觀察結果，大多數的研究都證實，和對照組相比，使用CGM可以降低糖化，不過2016年發表的日本的一項在大學醫院進行的研究結論指出，使用CGM對糖化沒有明顯降低效果，但其與其他研究相比，該項日本研究樣本量很小。本次薈萃分析，對納入的5項RCT研究匯總數據分析表明，與SMBG相比，CGM能夠有效降低糖化水平，平均差值-0.25，95%CI：（-0.45，-0.06），p=0.01。而這5項RCT基線累積平均糖化為8.53%，也就是說CGM對血糖控制不佳的2型糖尿病患者有效。
停用CGM，控糖效應仍在：有12周的實時CGM（RT-CGM）的間歇使用顯示能夠有效降低患者的糖化水平，即使12周後停止使用CGM，研究者發現這種對血糖的正面效應到40周時仍然存在。也就是說短期使用CGM對患者也是有益的，通過實時反饋葡萄糖變化情況，讓患者更加了解該如何選擇食物，這樣的反饋機制可以讓患者養成健康的生活方式，對患者的日常管理非常重要。
2. 及時發現夜間低血糖症
在糖尿病患者管理中，嚴格的血糖管理有助於預防慢性併發症，然而在嚴格控糖中，低血糖事件備受關注。由於擔心低血糖的發生，很多情況下嚴格控制血糖受到限制，在老年糖尿病患者中，因為低血糖事件住院的情況比高血糖更為常見。
長病程患者可能存在周圍神經病變導致無症狀低血糖增加（低血糖發生時機體沒有相應的預警提示），此外夜間低血糖也不易被發現，相比SMBG而言，CGMs檢測出的低血糖事件明顯更多，因此，動態血糖監測有助於及時發現低血糖，尤其是隱匿低血糖或夜間低血糖，便於患者和其家屬及時採取相應的行動。當然，有一些研究發現兩種方法在低血糖檢出方面沒有差異，這可能是這些人群相對穩定，血糖波動少，因此不足以發現群體間差異。
3. 血糖波動和達標時間
HbA1c和SMBG都可以估算平均葡萄糖值，但是它們都缺乏對血糖波動的監測，觀察發現，大多數高血糖發生在餐後，而大多數低血糖發生在夜間，在早晨和飯前扎手指測血糖就會遺漏這些血糖控制欠佳的情況，另外，因為糖化與平均血糖水平相關，忽略了極值，因此有時候不能反映患者的真實情況，比如有報導指出肥胖患者可能錯誤地顯示出低的糖化值。
CGM會產生大量血糖數據，正好能夠彌補上述缺點，其中達標時間（TIR）是評價血糖控制質量的重要參數，血糖在目標範圍的時間（或次數）所占總體測量時間（或次數）；目標範圍一般定為70-180mg/dl（3.9-10mmol/L），有時定為70-140mg/dl（3.9-7.8mmol/L）。2020ADA糖尿病診療規範提到：在CGM中低於目標時間（<3.9和3.0 mmol/L）和高於目標時間（>10.0 mmol/L）是重新評估治療方案的有用參數。
4. 患者滿意度
這一點是決定患者是否在日常生活中使用CGM的關鍵因素，與糖化（三個月查一次）或指血檢測相比，CGM設備始終連接到患者身體，每次需要7-14天的監測，然而研究報告發現患者對CGM使用的依從性卻很高，這可能與患者對設備的準確性，數據的可用性的認可有關。其他一些研究也證實了患者的滿意度，通過使用CGM有效控制了患者的能量攝入，體重明顯降低，患者的血壓也有所降低，另外，實時動態血糖監測能夠及時反饋患者飲食和運動時血糖的變化情況，督促患者長期堅持健康的生活方式。但是也有一些研究發現，患者體重、血壓、患者滿意度等並無明顯差異。
小結
目前，CGM主要運用在1型糖尿病患者中，但這項技術價格昂貴，目前在2型糖尿病患者中運用並不廣泛，對於血糖控制不好的2型糖尿病患者來說，嘗試做一個動態血糖監測，結合自己的飲食、運動和用藥，或許能發現自身血糖特點，並協助患者更好地飲食和運動，有助於更好地控制血糖。
當然CGM需要定期進行指尖血糖的校準，同時研究人員指出，該設備在血糖偏低的情況下不準確，同時需要5-20分鐘的時間讓血管和間質液之間的葡萄糖水平達到平衡，因此也有人認為它的檢測並不可靠，尤其在血糖快遞波動的情況下。此外，該設備需要粘貼到皮膚上，而且時間較長，因此一些人會有不舒服的感覺。因此，對於CGM在糖尿病患者中的運用，我們要看到利與弊，綜合全面看待。
醫脈通編譯整理自：Janapala RN; Jayaraj JS; Fathima N, et al. Continuous Glucose Monitoring Versus Self-monitoring of Blood Glucose in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review with Meta-analysis[J]. Cureus. 2019,11(9):e5634.