【提要】今天的患者曾因胸壁局部突起而在某院接受開放性手術，當時兩條肋軟骨被切除，缺損處以鋼板修復，但術後出現嚴重不適，鋼板在半年後取出，取出後胸壁殘留缺損，局部肋骨殘端前突，患者常感胸悶心慌，缺損局部壓迫，渴望再次修復缺損。今天我們採用Matrix RIB做二次修復，獲得滿意效果。
今天的患者為青年男性，26歲。3年前患者因右側前胸壁局部突起在某醫院接受了第一次手術。術中患者右側第3、4肋軟骨被切除，然後以鋼板做修復，術後患者常感局部不適，認為由鋼板導致，於是在術後半年將鋼板取出。鋼板取出後，局部出現凹陷，患者感覺胸悶、心慌，局部受壓明顯，經保守治療毫無效果，渴望再次手術，修復缺損。患者於近日入院，經充分術前準備，於今天上午接受手術。
圖1，術前的胸壁。右前胸壁有陳舊性手術疤痕，局部凹陷。
圖2，右前胸壁缺損。第3、4肋軟骨缺失，第4肋骨殘餘端分叉，下方前突。
圖3，第4肋骨殘餘端下方前突。
今天的手術在全麻下完成。先經前胸壁原有手術疤痕做切口。游離切口各層組織，術中見局部纖維增生，胸膜粘連，胸壁局部有凹陷，伴反常呼吸。顯露第3、4肋殘端及胸骨。見第4肋骨殘端分叉，下方分叉殘端前突。充分游離第3、4肋殘端及胸骨前表面，先以弧形MatrixRIB材料修復第3肋軟骨缺損。由於第4 肋殘端分叉，且末端前突，為了獲得滿意形狀，以兩條Matrix RIB材料分別修復。操作完畢後，發現第2、3肋間隙較大，以第4條MatrixRIB材料做修復，中線處固定於胸骨前表面，外側固定於第3肋MatrixRIB材料之上。骨性結果修復完畢，將缺損內軟組織充分游離，覆蓋於Matrix RIB材料表面，局部留置引流管，關閉切口各層，手術結束。
圖4，以Matrix RIB分別修復第3、4肋軟骨，由於第4肋軟骨分叉，且分叉處頂出皮膚，為消除局部異常，於分叉處以兩條Matrix RIB材料分別修復。第2與第3肋軟骨之間間隙較大，以第4條Matrix RIB材料做局部修復。
圖5，術後胸廓形狀。
今天的患者治療過程非常特殊。其原發病是胸壁局部突起，本屬於輕度的雞胸類型。此畸形最適合做微創手術。但第一次手術做的是開放手術，直接將局部前突的肋軟骨切除，然後以鋼板做修復。這種做法雖然可以消除局部突起，卻得不償失，帶來了其他問題。這成了隨後一系列不適的根源。而此次手術之前患者局部兩條肋軟骨的缺失，直接引起了明顯症狀，不得不接受再次手術。
該患者治療的經歷有兩個教訓可以總結：其一，胸廓畸形最好的選擇是微創手術，不到萬不得已絕對不能做開放手術；其二，胸壁缺損需要儘可能修復，但是，修復成功與否與很多因素有關，除了技術的因素外，材料格外重要。我們的經驗是，Matrix RIB是首選的修復材料。
（王文林，廣東省第二人民醫院胸壁外科主任，微信：wangwenlinzhuren;公眾號《胸廓畸形手術專家》：wangwenlinyishi）