Haalthy導讀
肺栓塞是常見的三大致死性心血管疾病之一，也是肺癌患者常見併發症和致死原因。
肺栓塞症狀缺乏特異性，患者或家屬容易誤判導致就醫不及時，釀成悲劇，此外肺栓塞治療後如果沒有配合長期治療康復，容易導致栓塞反覆復發，這將降低患者生活質量甚至危及生命，因此全面認識肺栓塞對患者和家屬意義重大。
什麼是肺栓塞？
肺栓塞是血液中的一塊固態物質（栓子）造成肺動脈阻塞，通常由血凝塊（血栓）引起，也可能由其他異物引起，但很少見。
肺栓塞的危害
肺動脈將血液由心臟運送到肺臟。血液由肺臟攝取氧氣併流回心臟。血液從心臟泵到身體的其他部分為組織提供氧氣。
當肺動脈為栓子阻塞，血液就不能獲得足夠的氧氣，導致患者呼吸困難。
大栓子可能引起很多阻塞以至於心臟必須用力泵血通過仍開放的肺動脈（大塊肺栓塞）。
如泵出血液太少或心臟用力過度，患者會出現休克或死亡。有時血流的阻斷會引起肺組織死亡（稱為肺梗死）。
相比大栓子，身體通常溶解小栓子的速度更快，從而使損害降到最小。大栓子需要更長的時間來分解，故會造成更重的損害。
肺栓塞的成因和高危因素
肺栓塞多數是血栓導致的，當血流緩慢或停止時，血栓通常在腿部或盆骨靜脈形成，當患者於受傷（例如股骨骨折）或大型手術後長時間保持一個姿勢，亦可於腿部靜脈形成。
其他原因包括更易於形成血栓的病症或血液中存在異物（例如靜脈導管）。
除了血栓，腫瘤細胞團會脫落進入循環而形成栓子，感染物也可形成栓子並進入肺，當長骨骨折或骨科手術時，脂肪可從骨髓逸出到血液中，形成栓子。
肺栓塞的高危因素包括：
高齡，尤其是 60 歲以上
血液凝固功能紊亂
癌症
插入大靜脈給藥或營養物的導管（內置的靜脈導管）
心力衰竭
癱瘓
骨盆、髖部或小腿受傷
腎病綜合徵
3月內行大手術
肥胖
現有的血凝塊
吸菸
卒中
對照上述高危因素，我們可以看到肺癌患者天然是肺栓塞的高危人群。
急性肺栓塞的症狀
首先說明急性肺栓塞有很多症狀，缺乏特異性，患者和家屬其實難以記住和分辨，所以患者不對勁就別猶豫，儘快送醫院，猶豫就會丟命，猶豫就會丟命，猶豫就會丟命，重要的事情說三遍。
小的栓子不會造成任何症狀，但當症狀出現時，通常突然地發生。
急性肺栓塞症狀包括：氣短、胸痛、心跳加速、頭暈或昏厥。
呼吸困難可能是唯一症狀，特別是尚未形成肺梗死時。通常，呼吸頻率會增快，患者感到焦慮或不安以及焦慮發作。
在部分患者中，尤其是栓子非常大的患者，首個肺栓塞症狀是頭暈目眩或失去意識。如果患者突然失去意識，他們的身體可能抖動，狀似痙攣。血壓可能降至危險程度（稱作休克），皮膚可能冰涼且呈藍色（發紺），患者可能猝死。
在老年患者中，肺栓塞首發症狀可能是意識模糊或精神功能惡化。
肺梗死症狀
當肺栓塞阻塞肺血管導致部分肺組織死亡，則稱作肺梗死。
導致肺梗死的栓子通常都很小。肺梗死的症狀可能數小時後出現。
如果發生肺梗死，患者會出現咳嗽，並有痰中帶血，吸氣時胸部銳痛，部分病例出現發熱。肺梗死症狀持續幾天，但通常每天變得溫和一點。
慢性肺栓塞症狀
對於小型肺栓塞反覆發作（慢性肺栓塞）的患者，其肺部血管的血壓會增加（肺動脈高壓）。
其會導致呼吸困難、腳踝或下肢腫脹和虛弱等症狀，可在數周、數月或數年內逐漸加重。
肺栓塞難以診斷
醫生會根據患者的症狀和危險因素而懷疑存在肺栓塞，如近期內做過手術，臥床時間過長，或有形成血凝塊的遺傳傾向。
大的肺栓塞對於醫生來說更容易診斷，特別是當患者有腿部血栓徵象等可能導致肺栓塞的明顯預兆時。
然而，許多病例沒有症狀或症狀不典型，這是肺栓塞通常難以診斷的重要原因。
部分常規檢測可提供肺栓塞形成的線索。然而，這些檢測無法確切診斷是否真正出現肺栓塞。
肺栓塞診查
醫生首先根據患者的肺栓塞風險、症狀嚴重度及早期檢測結果（比如胸部 X 光、心電圖和血氧含量）等信息判斷肺栓塞的可能性。
如果肺栓塞的可能性不大，通常只會做血液 D-二聚體檢測，如果D-二聚體水平正常，則出現肺栓塞的可能性極低。
然而，雖然D-二聚體水平較低意味著不可能患肺栓塞，但水平較高也不一定意味著患肺栓塞。
感染或受傷等其他疾病也可能導致 D-二聚體水平升高，因此還需要進行其他測試以便確診。
如果肺栓塞可能性大或 D-二聚體測試結果異常，則應進行其他檢測，通常是以下一種或多種檢測：
1、腿部超聲檢查是無創性的，能確定肺栓塞的常見來源——腿部凝塊。然而，該檢查未發現凝塊也不能排除肺栓塞。
如果超聲檢查發現血凝塊，通常按肺栓塞予以治療而不需進一步做檢查，因為兩種病症的治療方式相同。
2、CT 血管造影是一種 CT 掃描。無創性的 CT 血管造影可迅速、相當準確地發現大的凝塊。
在此檢查中，造影劑注入靜脈。造影劑進入肺，CT掃描機生成動脈血液的圖像以確定是否有肺栓塞阻塞血流。
CT 血管造影是最常用的診斷肺栓塞的圖像檢查。
3、肺灌注掃描是一種無創性、相當準確但需要很長時間的 CT 掃描。微小的放射活性物質注入靜脈流經肺臟，顯示肺的血液（灌注）供應輪廓。
完全正常的掃描結果通常提示患者沒有明顯的血管阻塞。異常掃描支持肺栓塞的可能性，但也可能是肺氣腫等其他疾病，這類疾病也可造成肺組織受損區域血流減少。
通常，肺灌注掃描和肺通氣掃描同時進行。
患者吸入一種無害氣體，其中包括能分布於肺部小氣囊（肺泡）的微量放射性物質。在掃描儀上就能看到二氧化碳排出以及攝入氧氣的區域。
將這一掃描結果與灌注掃描顯示的血供部位結果相比較，醫生常依據通氣和血流灌注的不匹配而判斷有無肺栓塞。
如果患者有無法使用 CT 血管造影的腎病，醫生有時會使用肺灌注掃描，因為 CT 所用造影劑會進一步損傷腎臟。
肺栓塞的預防
由於肺栓塞很危險，而治療方法有限，所以儘量避免有肺栓塞危險的患者發生靜脈血凝塊形成。
1、運動與飲食
總的來說，易於發生血凝塊的患者應儘量增加活動量，如長時間坐飛機旅行時，應每兩個小時站起來在周圍活動一下，長期臥床的患者也應多進行下肢伸屈活動。
手術後的急性肺栓塞多發生在手術後的第2-6天，因此手術後的患者，病情允許的話應儘快開始活動：
一般全麻清醒後即可開始手指、手腕、腳趾和腳腕等的主動活動，4小時後患者即可在護理人員指導下進行雙下肢屈伸等運動，每2小時做一次。術後24-48小時，護理人員會鼓勵患者下床活動，隨時間推移逐漸增加活動量。
此外術後疼痛是應激反應的一個重要表現，疼痛使免疫功能下降，凝血功能異常，易導致血栓形成，也不利於早期活動。
大手術的病人可以適當使用鎮痛劑或使用自控鎮痛泵以緩解疼痛，達到早期活動的目的。
用力排便易使已形成的栓子在未溶解時脫落，導致肺栓塞。故保持大便通暢，防止便秘在預防肺栓塞中非常重要，患者要養成定時排便的習慣，多進食富含膳食纖維的食物，每天飲足夠的水。
2、藥物預防
對於高齡、吸菸史長和血液黏滯性高等易發靜脈血栓患者，可在病情允許的情況下預防性應用小劑量抗凝藥，防止血栓形成。常用的抗凝藥有肝素和華法林：
肝素分為兩種：傳統和低分子量。傳統和低分子量肝素效果相同。
肝素是最廣泛應用的藥物，用來減少大手術特別是小腿手術後局部靜脈栓子形成的可能性。術後 6 至 12 小時內皮下注射小劑量肝素，理想情況下，可注射額外劑量的肝素直到患者能起身下床行走為止。
有肺栓塞高危險因素的住院患者（如有心力衰竭、臥床、肥胖或既往有過血凝塊病史）即使不進行手術，使用小劑量肝素也會有好處。小劑量肝素不會增加嚴重出血性併發症的發生頻率，但可引起傷口處血管少量滲血。
華法林是一種口服抗凝血藥，可給予具有一項或多項危險因素的患者服用。接受了特定類型手術（尤其是可能導致凝塊的手術）的患者也會服用該藥，比如接受股骨骨折或關節置換手術。華法林治療需持續數周或數月。對於這種情況，低分子肝素亦有效果。
較新的抗凝血藥包括磺達肝素、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，以及抑制血凝塊形成的一種物質達比加群。這些藥物具有預防效果，且在某些情況下比華法林更安全。
3、器械預防
壓迫性彈力襪和間斷性空氣加壓裝置能提供有規律的外壓以保證下肢的血流通暢。然而，對進行髖和膝部手術的患者單獨使用這樣的裝置尚不足以預防栓子的形成。
對於患肺栓塞風險較高及由於出血風險較高而無法服用抗凝血藥的患者，可在心臟與下腔靜脈之間的大血管內放置濾器（稱為下腔靜脈濾器），使血液從下肢返回心臟。這個濾器可以捕獲血栓，防止其到達肺部。
肺栓塞的治療
1、對症支持治療
肺栓塞治療首先是治療症狀。
如血氧水平低則予吸氧。止痛藥用來緩解疼痛。如果血壓低則予靜脈補液，有時予以升壓藥。如發生呼吸衰竭可能需要機械通氣。
2、抗凝治療
抗凝藥物用以防止已經形成的血栓繼續增大和防止新的血栓形成。
藥物方案包括華法林或較新的抗凝血藥，比如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和達比加群。但如果使用依度沙班或達比加群，醫生必須在治療的前 5 至 10 天（通過靜脈或皮下注射）提供肝素治療，然後才能提供依度沙班或達比加群，有時這意味著患者必須住院。
選擇華法令治療時，治療的前 5 至 10 天使用肝素和華法林均可，然後單獨使用華法林。
華法林治療需要做定期血液檢測，確保血液足夠稀薄以免形成凝塊，但又不會太稀薄導致出血傾向（稱作抗凝藥過量使用）。
通常會根據血液測試結果調整華法林劑量。而且，華法林還會與許多不同類型的食物和其他藥物發生作用，從而可能導致血液過於稀薄或濃厚。如果抗凝藥過量使用，體內許多器官會發生嚴重出血。
由於許多藥物可以同華法林相互作用，使用抗凝藥的患者在使用任何其他藥物前需和醫生核對，這些藥物包括非處方藥對乙醯氨基酚或阿斯匹林，草藥製劑和保健品。
需要定量或避免食用富含維生素 K（影響血凝）的食物，如西蘭花、菠菜、甘藍類蔬菜、肝臟、葡萄柚（西柚）和綠茶。
較新的抗凝血藥（比如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和達比加群）相比肝素或華法林有幾項好處：同肝素一樣，這些藥物可以口服，但不需要進行劑量調整和測試，以監控抗凝血藥的含量。
此外，這些藥物一般不與食物或其他藥物相互作用，且與華法林相比，很少會導致嚴重出血。利伐沙班始終應與食物一起服用。
抗凝藥物需用多長時間取決於患者的狀況。如肺栓塞是由暫時的易患因素如手術引起，可治療 3 個月。
如果是由長期的原因引起，如長期臥床，治療通常持續 6～12 個月，但有時必須無限期地持續進行，例如，反覆發生肺栓塞者，常由遺傳性凝血障礙或癌症所致，通常需要不定期地使用抗凝血藥。
總之抗凝治療需謹遵醫囑，定期檢查，不可擅自停藥。
3、溶栓治療
鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑等溶栓藥物（「血栓疏通藥物」）能促血凝塊破裂和溶解。
由於這些藥物會導致危險或致命出血，一般只用於因肺栓塞導致有死亡風險的患者。
在一些極端情況下，如患者在前 2 周內進行手術、懷孕、卒中或有過度出血傾向，則不能使用這類藥物。
4、物理治療
如果患者有存在大塊肺栓塞導致死亡的風險，在一些醫院，醫生會試圖將導管插入肺動脈粉碎栓子。
在嚴重栓塞的部分情況下，可能需要通過手術從肺動脈取出栓塞以挽救生命。
手術也可用於取出長期存在而引起持續呼吸困難和肺動脈高壓的肺動脈凝塊。
對使用抗凝藥後血栓復發、不能使用抗凝藥或引起嚴重出血者，可通過手術在腹部大靜脈中植入濾器以阻止血凝塊進入肺動脈。
肺栓塞治療後的定期複查
除了由強烈的短暫/可逆風險因素引起的急性肺栓塞外，在第一次肺栓塞發作後存在終生靜脈血栓栓塞復發風險。
因此，在抗凝治療3-6個月後患者需要重新檢查，權衡持續治療的益處與風險，並決定抗凝治療的時間和劑量，同時考慮患者的意願。
建議定期進行後續檢查，例如：每年一次。
定期複查時醫生除了檢查靜脈血栓復發、癌症或抗凝出血併發症的跡象外，還會詢問患者是否存在持續性或新發的呼吸困難或功能受限。如果是，則實施分階段診斷檢查以排除肺動脈高壓或慢性血栓栓塞性疾病，並檢測/治療合併症。
在無症狀患者中不常規推薦影像檢查，但有肺動脈高壓發展風險的患者可以考慮定期影像檢查。
總的來說，肺癌患者是肺栓塞高危人群，對肺栓塞的預防和治療需貫徹整個病程，不能掉以輕心。
參考資料：
1、墨沙東診療手冊-大眾版
https://www.msdmanuals.com/zh/%E9%A6%96%E9%A1%B5/%E8%82%BA%E5%8F%8A%E6%B0%94%E9%81%93%E7%96%BE%E7%97%85/%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E/%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E
2、許哲等，胸外科術後急性肺栓塞的診斷與治療——附37例胸外術後急性肺栓塞病例的診治經驗
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6189021/
3、上海市胸科醫院心臟中心 何奔、李艷傑，ESC 2019｜急性肺栓塞指南更新要點解讀
http://www.sohu.com/a/338021289_186367