經方應用｜黃煌教授談《桃核承氣湯與膀胱炎》
桃仁
近日用桃核承氣湯治療一例膀胱炎尿血患者，印象較深。她是一位40多歲的女性，先尿頻尿急，繼而尿血尿痛，尿後痛差一點讓她從坐便器上跳起來。服用豬苓湯後肉眼血尿消失了，但依然尿頻，而且頭痛腰痛，洗碗都不行。我按壓她的下腹部充實疼痛，覺得是瘀血證，先問其月經如何？她說已經逾期七八天，還沒有見動靜。再問其大便如何？她說大便三天沒有了，前面幾天也是粘滯不爽。我囑她停服豬苓湯，改用桃核承氣湯的顆粒劑。中午服用後，晚上肚子一陣絞痛，大便暢行，其後所有症狀全部緩解，第二天月經來了，不僅尿道症狀消失，頭痛腰痛也隨之消失。J女士患的是膀胱炎，據她回憶，第一次發作是2005年，那次是輸液，反應大，天旋地轉，然後嘔吐，稍好一點，一累就復發，痛苦不堪。前五六年前又大發作，服用我開的豬苓湯合四逆散，多年沒有發作。這次是家務煩勞，睡眠少，再加忙得沒有喝水，才導致尿血。她說：「這次用豬苓湯控制尿血快，桃核承氣湯收尾乾淨利落」。
我治療尿路感染的思路，初學醫時是清熱利濕，八正散以及金錢草、海金沙、車前草等多用，多配合西藥。後來學經方後，多用豬苓湯合四逆散，或者加梔子柏皮湯。近來看微信群中有同道介紹桃核承氣湯治療尿路感染的經驗，正好遇到這位女士，用後果然不錯。
桃核承氣湯的原文是「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯」（106）其經典方證的關鍵詞有三：一是其人如狂，二是少腹急結，三是血不下。「其人如狂」是精神心理症狀，指患者常常狂躁不安，欲狂奔，欲打人。或神志不清，或頭痛、或失眠。「少腹急結」是客觀指證，指下腹部疼痛、脹滿，按壓腹部充實，觸診可有結節、包塊、糞塊等。血不下是據原文「其人如狂，血自下，下者愈」反推而來，也是蓄血的一種表現。從後世許多醫家的醫案可見，臨床也見到適用桃核承氣湯的女性有月經來而不暢，色黑有血塊。或過期不至，或閉經。經期症狀加重。產婦或胎盤不下，惡露不止。男性或有小腹疼痛、痔瘡便秘等。服用桃核承氣湯後，患者不僅僅瀉下黑便，如月經來潮或陰道出血，或出現便血尿血，為疾病向愈的徵兆。J女士的這次發病的表現與桃核承氣湯證非常契合。
桃核承氣湯是一首經典的攻下瘀熱方，由大黃、桂枝、桃仁、芒硝、甘草構成，歷代用此方治療精神病、婦產科病、急性腎功能不全、男科病、骨傷科疾病、皮膚病外，還用於頭面部的慢性感染等。傳統的認識，桃核承氣湯主治蓄血瘀熱，病位在下腹部，所謂的「熱結膀胱」。顯然，古人所謂的膀胱是指部位，桃核承氣湯也並不僅僅用於膀胱的疾病。但是，膀胱的病，也確實有與桃核承氣湯證相重疊的時候。本案就是這種情況。
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