緊急情況下或急性心肌梗死血運重建期間發生室性或室上性心律失常，如何處理是重要的臨床問題。2019年7月，歐洲心律學會（EHRA）發布了急性冠脈綜合徵和血運重建緊急情況下的心律失常管理共識，該共識為急性冠脈綜合徵（ACS）和血運重建緊急情況下心律失常的診斷、預後評估以及治療提供了參考。
一. 院前心律失常
1. 室性心律失常
· ACS患者中6%在發病數小時內發生室速或室顫，常發生在入院前；
· 室顫是院前心源性猝死（SCD）最常見的發病機制。急性心肌梗死（AMI）患者發病後48小時內發生室顫，會導致早期死亡風險增加；
· 持續性單形性室速（SMVT）較非持續性單形性室速（NSMVT）少見，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中發生率約2~3%；
· 早期SMVT患者院內高死亡率通常與心臟驟停、缺血加重或梗死區域延展有關，對遠期死亡影響不明確，應根據目前指南建議治療；
· 多形性室速（PVT）是導致院前心臟驟停的常見心律失常，應根據目前指南建議治療；
· AMI 期間室早的發生率高達93%，常無症狀。由於室早與預後風險不確定，及抗心律失常藥物的潛在風險，通常不建議院前使用抗心律失常藥物干預早搏；
· NSMVT是院前室速的常見類型，發生率在1~7%，AMI 後24~48小時內的發生機制是缺血區域梗死的觸發活動和自律性增強；
· 對於無症狀的NSMVT患者，抗心律失常藥物並不能改善預後，因此不建議在院前使用；然而，在極少數情況下，NSMVT發作頻繁並導致血流動力力學紊亂，可使用抗心律失常藥物。
2. 院外心臟驟停
· 院外心臟驟停（OHCA）前期任何導聯（包括aVR導聯）ST段抬高、可電擊的心律（室顫）和胸痛是AMI 導致心臟驟停的預測因素；
· 對於OHCA患者，及時識別和呼救、快速啟動心肺復甦並及時應用自動體外除顫器（AED），以及早期高級生命支持措施，與生存率顯著提高有關；
· 大多數AED有反應的心律失常是無脈性室速或室顫。抗心律失常藥物胺碘酮、利多卡因或尼非卡蘭在提高住院生存率方面是否有益處，目前尚存爭議。
二. 室性心律失常的再灌注治療
1. 再灌注前室性心律失常
· 緊急再灌注是最重要的治療措施。若無禁忌證，可靜脈注射β受體阻滯劑和/或胺碘酮。靜脈注射胺碘酮可能引起靜脈炎，建議選擇較大的外周靜脈或中心靜脈，給藥避免超過24小時，優選輸液泵。若存在低血壓、心源性休克、嚴重心動過緩，避免早期靜脈應用β受體阻滯劑，其對下壁梗死尤其是合併右室梗死的患者可能是有害的。
· 糾正電解質紊亂，最初24小時內啟動ACEI/ARB和他汀類藥物；特別是前壁心梗、心力衰竭、左室收縮功能障礙或糖尿病患者，應早期使用ACEI或ARB。
· 可能需要反覆電復律/除顫。若不能良好控制心律失常，可考慮使用利多卡因，使用抗心律失常藥物應謹慎。對於使用胺碘酮、β受體阻滯劑或反覆電復律仍存在心律失常復發伴血流動力學紊亂的患者，經靜脈超速起搏可作為二線選擇。
2. 再灌注後早期室性心律失常（48小時內）
· 與非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）患者相比，STEMI 患者早期室性心律失常的發生率增加5倍；發生早期心律失常患者，院內死亡率增加6倍，但對遠期死亡率影響不大。
· 早期藥物治療與PCI 期間發生的室性心律失常治療相同，非藥物治療通常也一致；關於早期室性心律失常的數據主要來自觀察性研究，需要進一步前瞻性研究。
3. 再灌注後晚期室性心律失常（＞48小時至出院）
· 識別存在晚期室性心律失常風險的患者至關重要。ESC急性冠脈綜合徵指南建議，對心律失常風險高的AMI 患者進行超過24小時的心電監護，高風險特徵包括血流動力學不穩定、24小時內發生嚴重室性心律失常（如持續性室速或室顫）、左室射血分數（LVEF）＜40%、未進行再灌注或再灌註失敗、其主要大血管嚴重狹窄或慢性完全性閉塞病變（CTO）、PCI 相關併發症。
· 多支血管病變患者優先進行完全血運重建，特別是存在中、高心律失常風險時，必須強調指南指導下的藥物治療在預防室性心律失常和糾正電解質中的作用。
· 對於經過完全血運重建並使用抗心律失常藥物，但仍有電風暴和/或不間斷室性心律失常的患者，可能需要全身麻醉或機械血流動力學支持，也符合緊急導管消融的適應證。
4. 再灌注相關室性心律失常
· 再灌注誘發的持續性心動過速/室顫的定義是恢復冠脈血流時或數分鐘內發生的心律失常，在直接PCI 過程中相對常見，STEMI 患者中發生率在4%~5%。
· 加速性室性自主心律（AIVR）（15%~42%）和非持續性室速（26%）是最常見的再灌注心律失常，由於其良性特徵，常不需要特殊抗心律失常治療。AMI 患者室性心律失常的預測因素包括下壁心肌梗死，特別是右冠狀動脈（RCA）相關心梗，介入治療前TIMI 血流0~1級，入院時Killip分級＞1級，基線時總ST段抬高幅度較大，介入治療前未應用β受體阻滯劑。
· 直接PCI 期間發生的室性心律失常，應根據ESC指南推薦的室速/室顫管理的一般規則進行治療。對於不穩定的持續性室速/室顫，應進行電復律/除顫。早期應用β受體阻滯劑有助於預防復發性室性心律失常。應考慮使用胺碘酮來控制復發的血流動力學相關的室性心律失常。
· 不建議使用其他抗心律失常藥物，如氟卡尼、普魯卡因或普羅帕酮，因為其可導致傳導顯著減慢，ACS情況下導致室性心律失常惡化。血流動力學不穩定的難治性室性心律失常，應考慮置入經皮左室輔助裝置。
三. 室性心律失常的管理
共識文件中出現的「彩色心臟」推薦，其背後的科學依據下圖所示。
（一）心梗急性期室性心律失常的管理
AMI 時發生室性心律失常時，共識建議如下圖所示。
1. 出院後心律失常的管理
缺血性心肌病慢性期的患者，缺血或瘢痕誘發的室性心律失常，其評估推薦如下圖。
2. 心源性猝死的一級預防
AMI 後ICD植入一級預防的最佳時機，共識推薦如下圖所示。
3. 心源性猝死的二級預防
AMI 後ICD植入二級預防的最佳時機，共識推薦如下圖所示。
（二）緊急情況和急性血運重建中的其他心律失常
1. 急性房顫
預防卒中是房顫患者管理的首要任務，即使在緊急情況下也應考慮口服或靜脈應用抗栓藥物。房顫合併心力衰竭時，在緊急情況下，血流動力學受損的患者應禁忌心臟電復律。但對於抗凝情況未知或抗凝不充分的患者，可能會增加血栓栓塞風險。
應積極首要控制心室率。對於症狀輕微、血容量正常的心衰患者，開始口服β受體阻滯劑治療可能就足夠；如果症狀較明顯且存在血流動力學受損的徵象，應靜脈使用胺碘酮或地高辛。
（1）控制心室率的靜脈用藥方案
急性心衰合併房顫伴快速心室反應患者，控制心室率的靜脈用藥，共識建議如下。
（2）急性心衰患者的房顫管理
急性心衰患者發生房顫的預防及管理，共識建議如下圖所示。
2. 預激綜合徵和其他室上性心律失常
所有與旁道相關的心律失常都可作為緊急醫療事件出現。在出現逆向或預激性心動過速或房顫導致血流動力學損害的情況下，立即電復律是唯一的選擇。對於穩定的患者，可選擇藥物治療。除了下表中的藥物，也可選擇阿義馬林。
（1）預激綜合徵患者的管理
緊急情況下預激綜合徵患者的管理，共識推薦如下圖所示。
（2）預激性房顫和預激性心動過速的管理
緊急情況下預激性心動過速或房顫的管理流程，共識推薦如下圖所示。
四. 小結
· 心房顫動是PCI 期間或PCI 後常見的心律失常，多達四分之一的心梗患者在隨訪期間可能出現房顫，與其死亡風險增加相關；
· 室性和室上性心律失常是緊急情況下常見且與ACS血運重建相關的心律失常，其發生時間和心律失常的診治主要取決於心律失常的類型及其對預後的影響；
· 患者出現多形性室速或室顫時，應考慮存在急性心肌缺血的可能，而單純室速與陳舊性心梗纖維化區域有關；
·電復律仍然是終止患者心動過速的最有效方法，適用於所有類型急診心動過速尤其是血流動力學不穩定的患者。
參考資料
劉乃豐. 2019 EHRA急性冠脈綜合徵和血運重建緊急情況下的心律失常共識解讀.長城會2019.
編輯 張小珍┆美編 高紅果┆製版 張小珍