心房顫動（房顫）是一種高發疾病，指南強調應對房顫進行整體管理，包括心室率和節律控制、抗凝治療、射頻消融和生活方式干預等。國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院楊艷敏教授對《心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）》中抗心律失常藥物治療的部分進行了解讀。
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房顫節律 vs 室率控制
1. 節律控制的定位
眾多臨床試驗結果表明，室率控制或節律控制在心血管終點事件方面無顯著差異。
2016年ESC房顫管理指南指出，迄今為止，所有有關節律控制的課題在終點事件方面的結果都是中性的。目前，節律控制的指征是在室率控制後仍有症狀的患者用於改善症狀。
2. 藥物維持竇律策略再審視
隨機臨床試驗存在患者選擇偏倚，如僅納入具有治療意願的患者，其中包括較多維持竇律失敗的患者。而且，隨機臨床試驗的隨訪時間均偏短，有研究顯示節律控制組直到第五年才體現出臨床獲益。
此外，抗心律失常藥物（AAD）成功維持竇律比例較低，且維持竇律改善臨床結局被AAD的毒副作用所稀釋。患者若能維持竇律，則能改善臨床結局。
因此，維持竇律策略之所以未顯示出優勢，本質在於尚缺乏真正安全、有效的節律控制策略。
3. 房顫導管消融與AAD（CABANA）研究
房顫的導管消融治療取得了迅速的發展，一些小規模臨床試驗如CACAF、RAAFT、APAF及4A等研究結果表明，導管消融比傳統藥物治療大幅減少房顫復發的可能性。但是，導管消融對生存率及卒中、生活質量及醫療花費的影響還缺乏大規模臨床證據。
CABANA研究是一項由美國國立衛生研究院（NIH）發起的多中心前瞻性隨機、開放標籤臨床研究，旨在比較導管消融與AAD治療對房顫死亡率、卒中、生活質量及醫療花費的遠期影響。於2009年11月至2016年4月入選了2204例陣發性或持續性房顫患者，按1:1比例隨機分組進行消融或藥物治療（室率或節律控制），平均隨訪48個月。
結果顯示，射頻消融組在降低複合終點方面不優於藥物治療，但ITT分析結果顯示，導管消融優於藥物治療。在維持竇律方面，導管消融比藥物治療更有效。
4. 節律控制是否可以降低心血管事件？
2018年美國心臟協會（AHA）發表的房顫負荷科學聲明強調，僅用有或無房顫來描述太過片面，應重視房顫負荷對患者臨床結局的影響。
儘管目前我們仍沒有確鑿證據證實維持竇律降低卒中風險和死亡率，對於症狀性房顫仍採用節律控制。但是，正在進行中的研究擬進一步尋找證據。
EAST-AFNET 4研究已入選超過2500例患者，旨在評價應用AAD或導管消融早期、全面節律控制與常規治療相比是否能降低不良心血管事件。
房顫節律控制
1. 2010年ESC房顫指南
➤經過室率控制症狀不能耐受，EHRA≥2分（I，B）
➤房顫相關的心衰，為改善症狀（IIa，B）
➤有症狀的年輕患者，不排除導管消融的可能，選擇節律控制作為初始治療（IIa，C）
➤繼發於缺血、甲亢等基礎疾病的房顫，這些因素已經糾正，可以考慮節律控制（IIa，C）
2. 2014年AHA/ACC/HRS房顫指南
➤房顫相關持續症狀是節律控制最強指征
➤心率控制困難
➤年輕患者
➤心動過速心肌病
➤首次發作房顫
➤患者意願
3. 心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018
房顫轉復為竇性心律的方式有自動復律、藥物復律、電復律及導管消融。對於血流動力學穩定的新近發生的房顫（通常指房顫持續時間1周內）患者，藥物復律可先於電復律。藥物轉復新近房顫有效率50%，而對持續性房顫則療效較差。
對於伴有嚴重血流動力學障礙的房顫，電復律是首選方法。
表1 房顫電復律與藥物復律比較
圖1 近期發作的房顫節律控制治療
藥物復律的建議：
Ⅰ類：①無缺血性或結構性心臟病病史的患者，推薦氟卡尼、普羅帕酮作為房顫的復律藥物（證據級別A）；②缺血性和/或結構性心臟病患者，推薦胺碘酮作為房顫的復律藥物（證據級別A）。
Ⅱa類：①無缺血性或結構性心臟病病史的患者，推薦伊布利特作為房顫的復律藥物（證據級別B）；②經選定的近期發作的房顫且無明顯結構性或缺血性心臟病的患者，經安全性評價後，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮（"口袋藥"方法）用於患者自我復律（證據級別B）。
Ⅱb類：維納卡蘭用於伴有輕度心衰（心功能Ⅰ級或Ⅱ級）、冠心病、左心室肥厚房顫患者的轉律（證據級別B）。
Ⅲ類：①地高辛和索他洛爾用於藥物復律（證據級別A）；②院外應用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺進行藥物復律（證據級別B）；③多非利特在院外使用（證據級別B）。
表2 常用的房顫復律藥物
復律前後的抗凝治療建議：
Ⅰ類：
①對房顫或房撲持續≥48 h或時間不詳的患者，至少在復律前3周和復律後4周應用華法林（INR 2.0~3.0）或NOAC抗凝（證據級別B）；
②對房顫或房撲持續≥48 h或時間不詳伴血流動力學不穩定者，需立即復律，應儘快啟動抗凝，建議使用肝素或使用低分子肝素（證據級別C）；
③所有房顫患者在復律後是否需長期抗凝治療，取決於血栓栓塞風險的評估結果（證據級別C）；
④當計劃早期轉復時，應行TEE檢查，如排除心臟內血栓則可提前復律（證據級別B）；
⑤經TEE發現血栓的患者，應有效抗凝至少3周（證據級別C）。
Ⅱa類：
①每次房顫或房撲復律前應儘快啟動肝素或NOAC抗凝治療（證據級別B）；
②已明確房顫持續<48 h的患者，可在沒有TEE的情況下直接復律（證據級別B）。
圖2 血流動力學穩定的房顫患者轉律的抗栓治療流程
房顫心室率控制
心室率控制是目前房顫管理的主要策略，也是房顫治療的基本目標之一，通常可明顯改善房顫相關症狀。臨床醫生應根據患者基礎疾病、全身情況和患者意願選擇治療策略。
房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。對於需急性心室率控制的房顫患者，應評估心室率增快的原因，根據患者臨床特徵、症狀、LVEF和血流動力學特點選擇合適藥物。長期心室率控制方法包括長期口服藥物控制心室率以及房室結消融+永久性心臟起搏器植入。
β受體阻滯劑可作為所有房顫患者的一線治療藥物。
非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑具有負性肌力作用，應避免用於左心室收縮功能不良及失代償性心衰患者。
胺碘酮具有諸多潛在器官毒性及藥物相互作用，限制了其在心室率控制中的長期應用價值，僅作為其他藥物聯合治療控制心室率不佳時的備選藥物。
圖3 房顫心室率控制的藥物選擇流程
小結
最後，楊艷敏教授指出：
房顫節律控制和心室率控制仍需個體化處理；
減少房顫負荷從而降低不良心血管事件已初見端倪；
雖然抗心律失常藥物總體地位不高，但仍是不可或缺的輔助治療；
此外，一些新作用靶點的藥物值得期待。