龍大夫的肝病課堂

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發熱的男青年,醫生觸摸到頸部的淋巴結,嚴肅的說要查一下這個病

1初診,發現頸部腫塊他是每天接診的患者裡面,極其普通的一個。在我們的病歷記載中,通常會寫道:男性,24歲,因「發熱7天」入院。

2020-01-10 05:46 / 0人閱讀過此篇文章  

一個平常的門診日,來了一位發燒的男性青年。

1 初診,發現頸部腫塊

他是每天接診的患者裡面,極其普通的一個。

在我們的病歷記載中,通常會寫道:男性,24歲,因「發熱7天」入院。

七天前,患者在沒有明確受涼等誘因的情況下,突然感覺冷,過了一段時間以後,開始發熱。

像這個季節的其他流感或感冒患者一樣,患者感覺發熱的同時,有頭疼、頭暈、全身酸痛、疲乏無力……

一開始,並沒有其他的不舒服,患者認為是感冒了,於是去買了點藥吃。

服藥以後,患者的體溫能夠退下來,但過了大概六七個小時,又開始怕冷、發熱,體溫一次比一次高,最高體溫達到了40.2℃。

患者在省城一家火鍋店打工,是個傳菜生。

病情沒有好轉,患者沒有很好的經濟能力,就去了一家小一點的醫院。那裡的醫生建議住院治療,患者拒絕了,醫生只好先查個血常規,看看嚴不嚴重。

血常規結果很快出來了,提示白細胞和血小板下降。醫生又建議患者住院,患者說還是回家看病吧。



背起行囊,患者回到了家鄉,來到了龍醫生所在的醫院。

患者看上去瘦瘦小小,一臉的疲憊,面色有些晦暗。第一眼,龍醫生髮現,患者的頸部左右兩側有些不對稱,右側似乎有些腫脹。

我指著腫的地方,問他:這個地方腫脹過嗎?

他說:前幾天腫的更大,現在已經小很多了。

我用手觸摸了一下,考慮淋巴結腫大,大約2.0 cm × 3.0 cm

咽部有些充血,口腔黏膜沒看到明顯的潰瘍和皰疹,一般首先考慮的EB病毒感染的跡象不太確定。患者一開始有些咽部乾燥,並沒有明顯的咽痛。

患者有一個陪同的家人,我讓家人先出去一下。

2 初篩,待覆查

詢問患者的有些隱私,有時家人也需要避開的

家屬出去後,我對他說:高度懷疑一種疾病的可能,得配合我的問診。

他說:會說實話的。

你的性取向如何?我問了一個略顯尷尬的問題。

他說:他喜歡男的,有一些男朋友,也有過一些這方面的行為,偶爾不戴套

……



憑著臨床醫生的直覺,以及看過這麼多這種病的經驗,我覺得,對於這個男孩來說,首先要排除的就是……

「我要給你查一下HIV。」我說

「什麼?」聽到這句話,他先是一愣,似乎沒有明白過來。

我輕聲地重複了一起遍:要查一下愛滋病抗 體。

「好吧。」他說。

上午抽血做檢查,不久,我先行在電腦上看到了他的結果。

給他查的是一個傳染病項目,也叫術前檢查或或者叫輸血前檢查,包括檢查B肝、C肝、梅毒和愛滋病等4種病。

很遺憾,傳染病項目的檢測報告裡面,沒有看到愛滋病檢測的結果。



這是為什麼呢?其實就是:待覆查

通常,愛滋病的診斷需要兩個步驟,第一是初篩檢測,第二是在疾控中心做愛滋病確證試驗。

初篩的結果,如果發現是陽性,有的醫院並不會直接出報告單,或者在給出的報告單上,提示為「待覆查」。

也就是說,我的推測是正確的,患者很可能就是愛滋病,待覆查的結果八九不離十就是HIV感染

患者同時還有梅毒,「淋艾梅」,性病「黃金組合」三缺一,患者否認有過淋病的症狀。

3 症狀,愛滋病急性期

愛滋病急性期,通常是指感染HIV後6個月的時間段內,其中可能有症狀的時期,多半是在急性感染的早期。

急性期HIV感染的表現,一般發生在高危性行為或其他危險行為後2~4周內持續3~14天,出現的是類似感冒和流行性感冒的症狀。

根據相關研究結果,愛滋病感染的急性期,最常見的症狀包括:發熱、淋巴結腫大、咽痛、皮疹、肌肉疼痛、關節疼痛、腹瀉、體重減輕,以及頭痛,等等。



這位患者,幾乎所有的症狀都有,而且,症狀是非常明顯的。

急性HIV感染症狀的出現,與感染的開始階段病毒大量復複製有關,又叫急性逆轉錄病毒綜合徵,是病毒複製和人體免疫系統的首次「交鋒」,很多其他的病毒感染也會出現這些表現,如B肝病毒、C肝病毒、巨細胞病毒等等。

4 發熱,不規則

HIV感染的早期,大約一半人有症狀,多以發熱為核心

絕大多數有症狀的急性HIV感染者,體溫變化沒有什麼規律,既可以白天發熱,也可以晚上發熱。發熱者的體溫,在38℃~40℃之間,平均的最高體溫為38.9℃

其他的一些症狀,包括全身酸痛、關節痛、肌肉疼痛、頭痛、頭暈、咽喉干、咽喉疼痛、乏力、盜汗、腹瀉、消痛,都和發熱或多或少有一定的關係。

體溫升高的時候,這些症狀明顯;體溫降低的時候,這些症狀並不明顯。

發熱,是頭號、首要的愛滋病急性期症狀。



5 淋巴結,腫得更大一些

淋巴結腫大,是一個非常重要的表現。

愛滋病毒(HIV)感染人體以後,會刺激人體的免疫系統對病毒進行「大圍剿」,人體調動的「抵抗部隊」最主要的是淋巴細胞和吞噬細胞,儘管能力有限,也要努力「戰鬥」。

永不放棄的精神!

這種情況下,產生淋巴細胞的淋巴結必然要增生、增大,從而才有能力產生更多的淋巴細胞,以應對淋巴細胞邊產生邊消耗的狀態。在和HIV的「戰鬥」中,淋巴細胞「犧牲」了好多。

愛滋病感染者的淋巴結腫大,通常是比較大的,一般直徑大於1.0 cm 最大時直徑可>3.0 cm。這種淋巴結腫大,通常是無痛性的,主要累及頸部和枕部的淋巴結;腫大的淋巴結與周圍組織無粘連,活動度很好。

淋巴結腫大的出現時間,通常在感染後的第2周

不過,淋巴結腫大在不治療的情況下,通常也是可以慢慢縮小的,有些患者可能還伴有脾腫大,脾也是淋巴器官。

後來,患者住院,經過腹部CT檢查,也發現有脾腫大



6 口腔和咽部的症狀

咽痛是HIV感染者急性期的常見表現之一。

檢查患者咽部,可以發現咽部水腫和充血;這種咽部的表現,一般來說不伴有扁桃體腫大或滲出

對於一些很少有口腔黏膜皰疹和潰瘍的患者來說,突然出現帶有明顯疼痛感的黏膜和皮膚潰瘍,可能是急性HIV感染最獨特的特徵之一。

這種潰瘍,表現為:表淺、邊界清楚,底部為白色、四周圍繞一層薄的紅色區域;可出現於口腔黏膜,也可發生在肛門、陰莖和食道等部位。

出現這些潰瘍時,患者要注意檢查有沒有同時發生其他性傳播感染(性病),比如單純皰疹病毒感染(引起生殖器皰疹)、梅毒和軟下疳。

這種潰瘍的發生,以男男性行為為多見,常常局限在一個部位,特別是該部位跟性接觸有關的時候。當潰瘍頑固而揮之不去時,要特別引起重視。



7 皮疹,很不典型

皮疹,是最容易最受人關注,也最容易被人拿去對號入座;在急性愛滋病感染期,出現皮疹是沒有多大診斷價值的,需要和其他疾病鑑別。

愛滋病急性感染期的皮疹,通常為廣泛性皮疹,而不是身上某個部位出現一個紅點,通常發生在發熱48~72小時後持續5~8天

皮疹最常發生在上胸部、頸部和面部,頭皮、四肢、手掌、腳底等部位也可能會出現。

愛滋病的皮疹,通常直徑比較小,在5.0 mm~ 10.0 mm之間,界限清楚,形狀為橢圓形或圓形,顏色為粉色至深紅色,多為斑疹或斑、丘疹混合

偶爾也有出現水皰疹、膿皰、蕁麻疹的,甚至恰好出現帶狀皰疹(通常不在急性期出現)的。

愛滋病的皮疹,一般不伴有瘙癢,心理因素影響下,有時也會有輕微瘙癢。

特彆強調:出現皮疹,並不能幫助診斷急性HIV感染。能表現為皮疹的疾病太多了:過敏、皮炎、其他病毒感染、細菌感染,等等。



8 急性HIV感染,要和一些病鑑別

  • 潰瘍:出現黏膜、皮膚潰瘍的表現,除了梅毒之外,其他的病並不太常見,如果存在這種情況,應提高對HIV感染的警惕。
  • 發熱和皮疹:對於出現發熱者,要和EB病毒感染引起的單核細胞增多症、巨細胞病毒感染、弓形蟲病等疾病鑑別,但這些病同時出現皮疹其實並不常見;風疹的患者,也有皮疹,但是手掌和腳掌通常不受累。
  • 玫瑰糠疹:愛滋病感染急性期的皮疹,類似於玫瑰糠疹,但是玫瑰糠疹的患者,沒有明顯的全身症狀。



  • 咽部症狀:愛滋病感染者會突然出現咽部水腫,但幾乎不伴有扁桃體滲出或肥大,也沒有腹瀉,這是急性HIV感染的急性期和EB病毒感染的重要區別。
  • 系統性紅斑狼瘡:部分新發現新發的系統性紅斑狼瘡,跟急性HIV感染症狀非常相似,但是這些病可以通過抗核抗體檢查等方法來鑑別。

9 HIV感染急性期的血常規表現

在HIV感染的急性期,血常規的主要表現是白細胞計數的變化。

患者的白細胞總計數通常會下降,淋巴細胞也會相應的減少,這和其他病毒感染性疾病的表面相似;患者會出現輕度的貧血和血小板減少。

本文中的那位患者,這些表現非常突出和典型;入院以後以後又複查了一次,依然是白細胞、淋巴細胞和血小板減少。



10 後續的進一步處理

按規定,為了出錯,要給患者重新抽一次血,並把這份血和原來檢測的血樣,一起送到疾控中心。

疾控中心會對患者的血液重新檢測,包括做初篩和確證試驗

疾控中心的確證試驗,是用另外一種辦法,通常是用免疫印跡法檢測愛滋病抗體。

如果檢測都是陽性的話,會電話通知,並發放確診的報告單。

後續進一步的治療,國家會提供免費的CD4+T淋巴細胞檢測,並發放免費的抗病毒治療用藥。在抗病毒治療的之前或同時,也要治療其他同時存在的感染或其他疾病。



總結:龍醫生的溫馨提醒

愛滋病重在預防,預防分暴露前和暴露後預防

潔身自好,不發生不潔性行為,是最重要的暴露前預防措施;在把持不住的情況下,要發生性行為,一定要嚴格、全程、正確使用安全套,避免發生破損和脫落。

在已經發生不安全的(性)行為之後,如果有可能,還是有「後悔藥」可以吃的,那就是服抗愛滋病毒的藥物,以「阻斷」愛滋病感染;但最好在2小時之內服用,24小時之內服用也是有效的,最遲72小時之內,如果能獲得藥物,也需要吃的。

如果已經發生了不潔性行為,又錯過了阻斷時機,則只有等待到時間去醫院做檢測,這段間能做的就是做好心理調整了。



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