篩查、診斷、治療，一個不能少；
發病、生存、死亡，全都有改善！
本文提要
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四大癌症，還是這幾個老朋友
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發病穩定，肝癌值得重點關注
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生存更長，治療篩查居功至偉
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死亡降低，史無前例最大降幅
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成績斐然，篩查診治多管齊下
圖 1 美國癌症統計，2020
2020年1月8日，神刊CA: A Cancer Journal for Clinicians的美國癌症統計2020年版如約而至。美國癌症協會（American Cancer Society）每年發表的統計報告作為CA的新年重頭戲，不僅撐起了這本雜誌影響因子的半壁江山，更是為我們窺看美國癌症發病、死亡、生存的歷史趨勢以及影響因素提供了一扇窗。
今年的統計報告中，我們將又和那幾個老朋友見面，問問它們怎麼還賴在這裡不走；我們將重點關注發病率抬頭的肝癌，看看它究竟在作什麼妖；我們將一起慶祝史上最大的癌症死亡率降幅，同時回顧這一進步背後的故事。2020年，讓我們再一次從美國癌症統計開始！
一
四大癌症，還是這幾個老朋友
開年第一場好戲，美國癌症排位賽！肺癌、攝護腺癌、乳腺癌和結直腸癌，癌症發病與死亡統計中揮之不去的四個幽靈，你們這幾位咋還在這兒？
圖 2 2020年美國癌症發病排名
2020年，估計美國將新診斷出180萬例侵襲性癌症，較2019年的176萬例稍有增加，相當於每天約4950例。其中，男性約89萬例，女性約91萬例，均較2019年略有上升。此外，還將診斷出約48530例女性乳腺導管原位癌和95710例皮膚原位黑色素瘤。
在男性中，攝護腺癌（21%）、肺癌（13%）和結直腸癌（9%）依舊是發病率前三，加起來占據了新發癌症病例數的43%，其中攝護腺癌的占比更是達到了1/5以上。
在女性中最常見的三種癌症是乳腺癌（30%）、肺癌（12%）和結直腸癌（8%），占比超過一半，其中乳腺癌更是巨大優勢取得了第一。
與往年的估算一致，男性一生中患浸潤性癌症的幾率還是較女性更高（40.1% vs 38.7%）。這一現象可能與環境暴露、激素水平差異、免疫功能和反應以及身高均有關係。
圖 3 2020年美國癌症死亡排名
雖然癌症發病人數出現了上升，但癌症的死亡人數變化不大，估計2020年依然會有大約60萬人死於癌症，與2019年的數據基本持平。
其中，男性的三大殺手分別是肺癌（23%）、攝護腺癌（10%）和結直腸癌（9%），攝護腺癌的發病人數雖然較高，但在死亡人數上卻被肺癌反超。
導致女性死亡的三大癌症則為肺癌（22%）、乳腺癌（15%）和結直腸癌（9%），與攝護腺癌類似，乳腺癌所導致的死亡人數再次被肺癌所超越。
二
發病穩定，肝癌值得重點關注
圖 4 男性的癌症發病及死亡一直高於女性
癌症發病率的變化是癌症風險和醫療實踐共同作用下的結果。比如1990年代，攝護腺特異性抗原（PSA）走進臨床，給男性攝護腺癌發病率留下了抹不去的印記。2007-2014年，男性的癌症發病率有了顯著的下降，其主要原因就是攝護腺癌發病率的降低。這與美國預防服務工作組當時調整常規檢查篩查攝護腺癌為D級，PSA的檢測率驟然下降分不開。值得注意的是，攝護腺癌的發病率雖然下降，但晚期攝護腺癌的發病率似乎有所上升。2017年，篩查攝護腺癌的推薦等級又恢復至C級，並指出篩查可降低攝護腺癌的死亡率。
圖 5 男性攝護腺癌發病率總是引人注目
與男性上竄下跳的癌症發病率不同，女性的癌症發病率一向比較穩定。 吸菸率的下降的確推動了肺癌發病率的下降，但隨著結直腸癌發病率下降趨勢逐漸趨於平緩，加之其他癌症的發病率也保持穩定或略有上升，兩相折抵，女性的癌症發病率就一直變化不大。
女性生育率的降低和肥胖率的上升可能導致了乳腺癌和子宮體癌的發病率增加，乳腺癌的發病率以每年0.3%的速度緩慢爬升，而子宮體癌的發病率在2007-2016年也以1.3%的速度有所增長。甲狀腺癌的發病率在經過一陣令人恐慌的加速增長之後，人們也逐漸學會了冷靜看待這一腫瘤，在採用了更為保守的診斷方法之後趨於穩定。
圖 6 女性癌症發病率更為穩定
肺癌的發病率在男性中的下降速度更快，這可能與男性戒菸人數的增加以及女性吸菸人數的上升有關。不過，吸菸並不能完全解釋女性肺癌發病率的增加，但其他的因素還有待進一步探索。結直腸癌的發病率在兩性之間基本一持平。2000年在55歲以上人群中推廣腸鏡篩查之後，美國的結直腸癌發病率直線下降。不過，這一改變掩蓋了55歲以下人群結直腸癌發病率逐年以2%的速度遞增的現象，如何在年輕人中實現結直腸癌的合理篩查還需要更多的研究。
腎癌、胰腺癌、肝癌、口腔和咽喉癌和皮膚黑色素瘤的發病率增速有所減緩，但肝癌在2007-2016年的發病率曾有過每年2%-3%的快速增長。這一趨勢值得警惕，因為肝癌71%的危險因素均有機會被預防，比如肥胖、過量飲酒、吸菸、感染乙C肝等，尤其是C肝病毒感染。作為美國最常見的血源性感染，雖然90%以上的C肝病毒感染可以通過抗病毒治療治癒，但大部分人並不會去篩查、被診斷，更遑論治療。
三
生存更長，治療篩查居功至偉
2009-2015年期間，所有癌症患者的5年生存率為67%。其中攝護腺癌（98%）、皮膚黑色素瘤（92%）和女性乳腺癌（90%）的生存率最高，但胰腺癌（9%）、肝癌（18%）和肺癌（19%）的患者就沒有如此的幸運，5年生存率竟不足1/5。
癌症的生存率並沒有對所有的種族一視同仁，黑人的生存率比白人低（68% vs 62%），而印第安人和阿拉斯加土著人則更慘。這一現象主要是社會經濟狀況不平等所導致的風險暴露、癌症預防、早期發現和合理治療全方面的巨大差異所導致的。實際上，在去年的統計報告中也強調了，窮人肺癌的死亡風險翻番，肺癌、肝癌死亡率也高出了40%。
圖 7 診斷越早，生存率越高
20世紀70年代以來，除了宮頸癌和子宮體癌之外，其他癌症的生存率均有所增高。宮頸癌和子宮體癌生存率增長乏力反映了這些癌症在復發和轉移的治療上進展有限，而其他癌症生存率的迅速提高主要還是託了治療進展的福。對於造血和淋巴系統腫瘤而言，由於治療方案的不斷改進，慢性髓性白血病患者的5年生存率從22%迅速上升到了70%，使用酪氨酸激酶抑制劑的患者甚至可以達到正常的預期壽命。
篩查對於癌症生存率的影響則更為複雜。攝護腺癌和乳腺癌極高的生存率既體現了治療手段的進步，但也可能受到篩查手段的影響。由於更多的篩查，讓更多癌症和癌前病變倍扼殺在了搖籃里，從而人為導致了生存率的膨脹。
肺癌的篩查是一個膾炙人口的問題。57%的肺癌患者在診斷時就已經是晚期，他們的生存率僅為5%，與之形成鮮明對照的是局部肺癌的生存率可以達到57%。因此，低劑量的肺癌篩查逐漸被人們所重視。研究已經發現，在年吸菸量大於30包的吸菸者進行低劑量CT檢查可以降低這一人群的20%死亡風險，在年吸菸量大於20包的人群中篩查可以降低39%的死亡風險。然而，在普通人群中如何選擇適合的人接受篩查卻還是一項挑戰。
四
死亡降低，史無前例最大降幅
癌症死亡率的變化能夠更好地反映癌症領域的進步，20世紀的大部分時間裡，由於吸菸率居高不下，美國的肺癌死亡率持續走高，直至1991年達到了215.1例/10萬人的頂點。在此之後，之前的禁菸等癌症預防工作和癌症治療的進步逐顯成效，截止至2017年，美國的癌症死亡率已經下降了29%，降至152.4例/10萬人。幾十年間，挽救了198萬多名男性和近92萬名女性的生命。
圖 8 癌症篩查診治手段的進步，大大減少了癌症死亡
2008-2017年期間，美國的癌症死亡率每年的降幅達約為1.5%，今年的降幅更是史無前例地達到了2.2%。這一成就主要反映出了四大主要癌症死亡率的大幅下降，其中肺癌更是突出。
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1990-2017年，男性的肺癌死亡率降低了51%；
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2002-2017年，女性的肺癌死亡率降低了26%；
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1989-2017年，女性乳腺癌的死亡率降低了40%；
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1993-2017年，男性攝護腺癌的死亡率降低了52%；
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1980-2017年，男性結直腸癌的死亡率降低了53%；
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1969-2017年，女性結直腸癌的死亡率降低了57%。
圖 9 1990年是美國癌症死亡率的重要拐點
攝護腺癌的死亡率變化依舊和PSA檢測的推廣和應用分不開，而女性乳腺癌和結直腸癌死亡率的下降則主要反映了治療手段的進步。不過，在2008-2017年期間，女性乳腺癌和結直腸癌的死亡率下降速度已經有所放緩，男性攝護腺癌的死亡率則已乾脆不再下降。
尤其引人注目的是皮膚黑色素瘤死亡率的迅速下降，自美國食品藥品監督管理局（FDA）批准了免疫檢查點抑制劑伊匹木單抗（ipilimumab）和靶向BRAF抑制劑維羅非尼（vemurafenib）以來，黑色素瘤的生存率從42%竄上了55%。2013-2017年間，皮膚黑色素瘤死亡率每年的降幅甚至可以達到7%。
圖 10 新療法讓黑色素瘤死亡率發生劇變
皮膚黑色素瘤死亡率的進步固然驕人，但總體癌症死亡率的下降主要還是由肺癌所推動。吸菸率的穩步下降當然是肺癌的發病率和死亡率逐步走低的重要原因，但肺癌死亡率的下降更主要的原因則是診治手段的進步。近年來，更有效的影像和分子診斷方法、更精準的手術和放療以及更多綜合治療手段不斷湧現。分子診斷技術能夠發現腫瘤細胞的特定突變，從而指導患者靶向EGFR、ALK、BRAF等靶點。免疫治療的進展同樣為肺癌的治療提供了長槍短炮。
這些進步共同造就了本次統計報告中令人振奮的數據改變——男性肺癌死亡率的下降速度從2008-2013年間的每年3%，提升到了2013-2017年間的每年5%；女性的降幅也從2%提高到了近4%！
圖 11 肺癌是癌症死亡率降低的主要驅動力
五
成績斐然，篩查診治多管齊下
1930年，美國開啟了癌症統計的傳統；1991年，美國癌症死亡率首現下降；2020年，癌症總體死亡率下降已持續三十年，累計下降29%，相當於讓290萬人重獲新生。
癌症的預防是推動這一降低主要動力，其中吸菸減少和肺癌的死亡率降低作出了最大的貢獻。治療的進步是拉動癌症死亡率下降的另一架馬車，比如造血和淋巴瘤的治療就取得了長足進步，轉移性黑色素瘤更是成為了免疫檢查點抑制劑和靶向治療打響第一槍的地方。篩查為乳腺癌、攝護腺癌和結直腸癌死亡率的降低立下了汗馬功勞，隨著篩查體系的建立，其對癌症死亡率下降的貢獻逐漸穩定。
不過，在容易預防或篩查的癌症中，肺癌和子宮頸癌的發病在不同種族和地區的差異還是較大，去年的統計報告也強調了貧富差距對癌症的影響在近三十年來越來越大。因此，今年的統計報告在最後總結並呼籲要預防治療兩手抓，既要公平地應用現有的癌症控制干預措施，又要積極地將基礎和臨床研究的成果轉化為新的治療手段。最後，則是要想方設法讓普通人群都有機會享受到醫療進步帶來的福利。唯有如此，才能進一步推進我們抗擊腫瘤的進程。
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參考文獻
[1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020 [published online ahead of print, 2020 Jan 8]. CA Cancer J Clin. 2020;10.3322/caac.21590. doi:10.3322/caac.21590.
[2] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69(1):7–34. doi:10.3322/caac.21551.
本文首發：醫學界腫瘤頻道
本文作者：鯨魚
責任編輯：Sharon
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