糖尿病口服降糖藥血糖不好,又不願意打胰島素,怎麼破?

糖尿病同伴 發佈 2020-01-12T21:22:11+00:00

病例摘要簡要病史:患者女性,48歲,6年前體檢發現血糖升高,無明顯多飲、多尿、多食、消瘦等症狀,於當地醫院診斷為「2型糖尿病」,曾予胰島素強化降糖,血糖控制後改為二甲雙胍緩釋片0.5gtid降糖治療,平素未系統監測血糖。

原標題:多種口服藥治療不理想,患者不願起始胰島素治療怎麼破?

轉自《國際糖尿病》

編者按

「感受達標」新型基礎胰島素治療規範指導公益項目「病例分享會」通過分享臨床病例,交流基礎胰島素的應用方法。此次會議由瀋陽醫學院附屬中心醫院唐英琪醫生分享了一例血糖控制不佳且依從性差的中年超重女性T2DM,起始選用德谷胰島素結合持續葡萄糖監測技術(FGM)治療2周後,空腹及餐後血糖顯著改善,血糖目標範圍內時間百分比(TIR)達到100%。

病例摘要

簡要病史:

患者女性,48歲,6年前體檢發現血糖升高(具體數值不詳),無明顯多飲、多尿、多食、消瘦等症狀,於當地醫院診斷為「2型糖尿病」,曾予胰島素強化降糖,血糖控制後改為二甲雙胍緩釋片0.5g tid降糖治療,平素未系統監測血糖。2年前因「子宮內膜病變及子宮粘膜下肌瘤」於我院住院治療,更改降糖方案為阿卡波糖片50mg tid+吡格列酮30mg qd+二甲雙胍片0.5g tid降糖治療。後自行改為二甲雙胍緩釋片0.5g tid降糖治療,未系統監測血糖。近1月感到四肢麻木不適,為進一步診治收入院治療。患者自起病以來無噁心嘔吐,無腹痛腹瀉,無頭暈頭痛,無發熱,無咳嗽咳痰,無胸悶氣短,精神、飲食及睡眠尚可,大便正常。既往糖尿病腎病病史2年,骨性關節炎病史2年,腎結石病史2年,脂肪肝病史2年。

體格檢查:

體溫:36.6℃,

脈搏:80次/分,

呼吸:20次/分,

血壓:130/90mmHg,

體重:60.5kg,

身高:164cm,

BMI:29.93kg/㎡。

心肺腹查體:未見異常。

雙下肢痛觸覺對稱性減退。

輔助檢查:

HbA1c及胰島功能(饅頭法):0~120min血糖10.2~18.3mmol/l,C肽2.63~3.31ng/ml,胰島素10.36~14.41mU/L,HbA1c10.80%。

血常規:正常

谷氨酸脫羧酶抗體:陰性

抗胰島素抗體:陰性

腎功能:正常

血脂:TG 8.16mmol/L,TC 5.66mmol/L,LDL-C 2.97mmol/L

尿常規:葡萄糖+,酮體-,尿微量白蛋白42.10mg/L

心電圖:竇性心律,大致正常心電圖;

肌電圖:雙腓淺神經傳導減慢(L:16%;R:22%)

診斷

2型糖尿病,糖尿病周圍神經病變,糖尿病腎病;

高脂血症;

骨性關節炎;

腎結石;

子宮肌瘤切除術後。

治療經過及思路

該患者空腹及餐後血糖較高且合併脂代謝異常,存在多項糖尿病併發症,既往抗拒多次胰島素注射,治療依從性較差。因此,針對該患者治療需要兼顧降糖的療效和安全性、注射時間的靈活方便及改善患者治療依從性。

臨床醫生指導患者積極控制血糖,首先予以鹽酸二甲雙胍片0.5g日三次口服,監測空腹及三餐後2小時血糖。患者治療後次日空腹、早餐後2小時、午餐後2小時、晚餐後2小時血糖分別為10.3、15.1、14.7和13.5mmol/L,整體血糖控制不理想。患者隨即聯合德谷胰島素20u日一次皮下注射。經過4天治療後,德谷胰島素劑量加至24u/日;同時,患者採用掃描式持續葡萄糖監測設備監測血糖。經過2周治療後,患者血糖控制平穩,FPG為5.6 mmol/L,餐後血糖為7.2 mmol/L,血糖在目標範圍內時間百分比(TIR)達到100%,患者具體血糖變化情況參見圖1。患者隨後出院,出院後德谷胰島素劑量降至22u/日,繼續聯合鹽酸二甲雙胍片0.5g日三次治療。


圖1. 患者入院治療過程中血糖控制情況

病例分析與總結

此例患者為中年女性,肥胖體型(BMI為29.93kg/㎡),病程6年,空腹血糖及餐後均高。患者未規律進行治療及系統監測血糖且存在多種糖尿病併發症;患者抗拒多次胰島素注射,治療依從性較差。同時,患者合併脂代謝異常。因此,應考慮制定針對此患者的個體化降糖方案,同時滿足降糖平穩持久、方便靈活、低血糖風險低。

根據2017年出版的《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議》,已經應用1~2種口服降糖藥(超重肥胖患者1~3種口服藥)規範治療3個月以上血糖控制仍未達標的患者,即可以考慮聯合基礎胰島素注射以進一步改善血糖控制。基於多項隨機對照研究進行的匯總分析提示使用二甲雙胍和/或磺脲類藥物血糖控制不佳的2型糖尿病患者,起始基礎胰島素治療後,能有效控制血糖,且不會增加嚴重低血糖發生的風險。

因此,針對此例患者臨床醫生採用口服藥基礎上聯合新型基礎胰島素類似物德谷胰島素聯合治療。經過約20天治療後,患者空腹及餐後血糖改善顯著,血糖波動大大減少,TIR達到了100%,治療期間為幾乎無低血糖發生。

從隨機對照研究到真實世界研究,德谷胰島素已被證實是一種有效、安全的基礎胰島素。納入2550例正在使用其他基礎胰島素治療患者的真實世界研究EU-TREAT研究結果顯示,患者由其他胰島素轉換為德谷胰島素治療12個月後,空腹血糖下降1.5mmol/L,HbA1c下降0.5%(圖2)。另一項真實世界研究TRUST研究結果顯示患者經德谷胰島素治療12個月後,空腹血糖下降達3.6mmol/L,HbA1c下降達1.8%。同時,德谷胰島素降糖療效的日間變異性更低,僅為甘精胰島素的1/4(圖3)。


圖2. EU-TREAT研究顯示其他基礎胰島素治療的患者轉為德谷胰島素治療,空腹血糖和 HbA1c繼續下降

圖3. 德谷胰島素降糖療效的日間變異性僅為甘精胰島素的1/4

結語

起始胰島素的選擇對2型糖尿病患者的長程管理來說相當重要。選擇長效、方便、靈活、安全的基礎胰島素,在平穩降糖的同時可提高患者的依從性。在此病例中,臨床醫生採用新型基礎胰島素類似物聯合口服藥控制血糖,同時結合持續葡萄糖監測技術進行血糖監測。兩種先進治療和監測手段的結合,提高了血糖控制的效率,改善了患者治療依從性,起到了事半功倍的效果。

(來源:《國際糖尿病》編輯部)

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