學習針灸典籍,才能明辨虛實之義

青年中醫李鐸 發佈 2020-01-12T02:13:31+00:00

我國現存最早的醫學典籍《黃帝內經》是由《靈樞》《素問》兩大部分組成。據初步統計,《靈樞》81篇中,專論針灸的有55篇;《素問》81篇中,涉及針灸內容的也有59篇。在這些篇章中,論虛實的條文比比皆是,屢見不鮮。

我國現存最早的醫學典籍《黃帝內經》是由《靈樞》《素問》兩大部分組成。據初步統計,《靈樞》81篇中,專論針灸的有55篇;《素問》81篇中,涉及針灸內容的也有59篇。在這些篇章中,論虛實的條文比比皆是,屢見不鮮。在這些論述中虛、實」二字被賦予不同的含義,能否正確理解這些含義,對於弄清針灸學的基礎理論和指導針灸的臨床實踐,大有裨益。

有人認為,針灸的虛實就是指經氣的虛實,即針刺時經氣來至的遲速。這只是虛實的一種含義,若視為全部,則失之局限,誠如《難經·四十八難》說:「人有三虛三實,何謂也?然:有脈之虛實,有病之虛實,有診之虛實也。」《針灸大成》亦說:診之虛實,假令形有肥有瘦,身有痛有麻,病作有盛有衰,穴下有牢有濡,皆虛實之診也。」根據前人所述,筆者認為:關於針灸虛實的含義可以從以下幾個方面來理解。

(一)指機體的虛實狀態

《素問·寶命全形論》說:「天有寒暑,人有虛實。」《素問·八正神明論》說:「月郭滿,則血氣實,肌肉堅;月郭空則肌肉減,經絡虛。」《素問·上古天真論》說:「丈夫八歲腎氣實。」「女子……七七任脈虛。」《素問·陰陽應象大論》說:「年六十,陽痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實。」指出了在正常生理情況下,機體狀態有虛有實,並隨著自然氣候、季節潮汐和年齡的變化而有所不同。

《素問·百病始生論》說:「風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人。」《素問·評熱病論》說:「邪之所湊,其氣必虛。」說明機體正氣不虛,外邪便不能致病於人。反之,機體正氣虛弱,抗病能力低下,則易為外邪所中,發生一系列病證。這裡所說的正氣,當包括機體內的臟腑機能和體表的經絡之氣。《素問·刺志論》說:「虛實之要,氣實形實,氣虛形虛,此其常也,反此者病……脈實血實,此其常也,反此者病。」也是說機體所表現出來的虛實狀態,應該是氣形相應、血脈相合的,否則,就會出現病態變化。如《素問·五臟生成論》所說:「頭痛巔疾,下虛上實……目瞑耳聾,下實上虛。」《素問·厥論》所說:「陰氣盛於上則下虛,下虛則腹脹滿。」都是機體氣形不相應、上下不平衡的結果。

(二)指疾病的虛實性質

《素問·調經論》指出:「百病之生,皆有虛實。」這裡所說的虛實,便是指疾病的虛實性質。也即《難經·八十一難》所云:「病自有虛實也。」《素問·通評虛實論》說:「邪氣盛則實,精氣奪則虛。」指出導致病證的基本原因,一屬邪氣有餘,二為正氣不足。《素問·玉機真髒論》說:「脈盛、皮熱、腹脹、前後不通、悶瞀,此謂『五實』。脈細、皮寒、氣少、泄利前後、飲食不入,此謂『五虛』。」則是將疾病所表現出來的種種證候,概括成為5種實證和5種虛證(當然,這種分法還不甚全面,也不甚合理)。

《素問·三部九候論》說:「實則瀉之,虛則補之。」《素問·刺志論》說:「入實者,左手開針空也;入虛者,左手閉針空也。」《靈樞·終始》也說:「一方實,深取之,稀按其痏,以極出其邪氣;一方虛,淺取之,以養其脈,疾按其痏,無使邪氣得入。」則提出了虛證宜補,實證宜瀉的治療原則和具體針刺補瀉方法。實證深刺,出針時搖大針孔,以使邪氣出盡;虛證淺刺,出針時按壓針孔,以存留正氣、濡養經脈。補虛瀉實是針灸準則的重要依據和關鍵所在,只有在審定疾病的虛實性質後,才能確定其治療大法,是針是灸,或針灸並用;是補是瀉,或補瀉兼施

(三)指經絡和脈象的虛實

《素問·調經論》說:「經脈之病,皆有虛實。」《靈樞·刺節真邪》說:「用針者,必先察其經絡之實虛。」十二經脈和十五絡脈的虛實證候,在《靈樞·經脈》中記載得比較系統、詳盡,學者可以自覽。《靈樞·經脈》還指出:「十五絡者,實則必見,虛則必下。」這一方面說明審察經脈的虛實可作為診斷疾病的一種手段,且必在用針之前進行,並非在施針之後才能得知。另一方面又指出經絡的虛實一定會出現相應的某些具體證候。實證多因經氣壅塞不通,氣血運行不暢。虛證多因經氣虛弱下陷,氣血供給不足。凡此均可通過望診、切診以及經絡電測定、知熱感度測定等得以體察、明辨。作為運行氣血的十二經脈,每一條經都有「動脈」,切按這些搏動之脈,常常可以測知相應臟腑經脈的虛實。例如診「太淵」「尺澤」以查肺氣;診「神門」以查心氣;診「太溪」以查腎氣;診「太沖」「足五里」以查肝氣;診「虛里」查心、胃之氣;診「人迎」「趺陽」「箕門」查脾胃之氣等。

此外,寸口、人迎脈的搏動強弱也可用於判別經絡本身的虛實。一般而論,寸口脈小於人迎脈時,多見於陰經的虛證或陽經的實證;寸口脈大於人迎脈時,多見於陰經的實證或陽經的虛證。正如《靈樞·終始》所說:「持其脈口、人迎,以知陰陽有餘不足,平與不平,天道畢矣。」《靈樞·終始》說:「虛者,脈大如其故而不堅也……實者,脈大如其故益堅也……諸痛者,其脈皆實。」《難經·四十八難》說:「脈之虛實者,濡者為虛,緊牢者為實。」《脈經》說:「虛脈遲大而軟,按之不足,引者豁豁然空。實脈大而長,微強,按之引指幅幅然。」這裡所說的虛實,又均指臨床上常見的虛實脈象。若以針刺調治,則應遵循「脈實者,深刺之,以泄其氣,脈虛者,淺刺之,使精氣無得出,以養其脈」的原則(《靈樞·終始》)。

經脈的虛實和脈象的虛實有著密切的聯繫,經常是相輔相成,互為並見的。正如《靈樞·經脈》所言:「經脈者,常不可見也,其虛實也以氣口知之。」說明氣口(寸口)的虛實,也常常反映出相應臟腑、經脈的虛實,故對中醫臨床診斷和辨證論治起著重要的作用。所以《難經·六十一難》從診斷的角度提出:「切脈而知之者,診其寸口,視其虛實,以知其病在何臟腑也。」《靈樞·小針解》從治療的角度提出:「虛則實之者,氣口虛而當補之也;滿則泄之者,氣口盛而當瀉之也。」《素問·通評虛實論》也提出了「經滿絡虛」「經虛絡滿」的脈證和治療大法。

(四)指針下虛實的感覺

《靈樞·小針解》中說:「言實與虛,若有若無者,言實者有氣,虛者無氣也。」《素問·針解》說:「言實與虛者,寒溫氣多少也。」《難經·七十九難》說:「所謂實之與虛者,牢濡之意也。氣來實牢者為得,濡虛者為失。」《針灸大成》說:「針下輕浮虛活者,氣猶未至……針下察其邪正虛實而補瀉之。」文中虛實的含義都是指針下得氣的感覺。針下沉實緊澀,如魚吞鉤者為氣已來;針下虛滑輕浮,如插豆腐者屬氣未至。氣少為寒為虛,氣多為溫為實,陰氣至針下寒為虛,陽氣至針下熱為實。複式補瀉「燒山火」「透天涼」就是這種效果的具體體現。但針下氣至是否一定就是經氣實呢?也不盡然。《針灸大成》中說得明白:「若針下氣至,當察其邪正,分其虛實,邪氣來者緊而疾,谷氣來者徐而和,但濡虛者即是虛,但牢實者即是實。針下沉重緊滿者,為氣已至,若患人覺痛為實,覺酸則為虛。」可見,針刺得氣後,尚須根據針下的不同感覺進一步分析是邪氣來還是谷所至,以進一步明辨經氣的虛實。

(五)指達到充實或虛損的目的

《靈樞·九針十二原》說:「凡用針者,虛則實之,邪勝則虛之。徐而疾則實,疾而徐則虛。」《靈樞·終始》說:「補則實,瀉則虛。」「所謂谷氣至者,已補而實,已瀉而虛。」以上引文中的虛實二字,分別作「使……虛損」「使……充實」講,屬於形容詞的使動用法。指出虛證或實證通過或針或灸的刺激,或補或瀉的手法後,即能收到使虛證變得強實的效果,達到使實證得以虛損的目的。綜上所述,如果把針灸的虛實含義只理解成「針刺時經氣之來的遲速」的話,那麼,虛實之義就只能產生於針刺操作之後了,這既不全面,又不符合針灸理論和臨床中關於「先別虛實,而後刺之」的宗旨。《素問·刺節真邪》說:「用針者,必先察其經脈之實虛,乃後取之而下之。」《素問·根結》說:「必審五臟變化之病,五脈之應,經絡之實虛,皮之柔粗,而後取之。」均是此義。

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