一枚心內科醫生

訂閱

發行量:123 

肌鈣蛋白升高就判斷為心梗?這種情況千萬別誤判了

3種情況出現肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高1急性心梗,但不在 CK-MB 時間窗CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小時開始升高,2~3 天恢復正常。

2020-01-11 09:06 / 0人閱讀過此篇文章  

臨床上判斷急性心肌梗死時,肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)都是常用的指標,兩者常一致性地增高。

但如果當肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高時,怎麼去快速鑑別其是否為心肌梗死呢?

3 種情況出現

肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高

1

急性心梗,但不在 CK-MB 時間窗

CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小時開始升高,2~3 天恢復正常。而肌鈣蛋白在 2~4 小時開始升高,肌鈣蛋白 T 持續 14 天,肌鈣蛋白 I 持續 5~8 天。而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白更敏感,在發病後 1~3 h 開始升高。

因此,對於發病時間很短(如 2 小時以內)或發病時間較長(如 3 天至 2 周)的急性心梗,可表現為肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高。

2

急性心梗,但 CK-MB 敏感性不足

肌鈣蛋白(尤其是高敏肌鈣蛋白)的敏感性遠高於 CK-MB,可識別小面積局灶的心肌壞死。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到,除了用於心肌梗死的診斷,一定程度的升高還可以作為心血管事件的危險分層的依據。

因此,如果心梗面積較小,可表現為肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高,如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。

3

肌鈣蛋白非特異升高

肌鈣蛋白雖有很好的敏感性,但在某些情況下特異性並不好,甚至劣於 CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高的情況下,需高度警惕肌鈣蛋白非特異升高。

肌鈣蛋白升高僅提示有心肌壞死,但心肌壞死的原因很多。

除心梗外,可引起肌鈣蛋白升高的疾病,包括:慢性腎功能不全、嚴重感染、心力衰竭、肺栓塞、化療相關的心臟毒性、高血壓急症、休克、主動脈狹窄、主動脈夾層、卒中等等。其中,最常見的影響因素是腎衰、嚴重感染、心衰。

雖然在嚴重感染及心衰等情況中,CK-MB 也可非特異升高,但肌鈣蛋白因其高敏感性,升高更為常見。

因此,當肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高,且缺乏典型胸痛及心電圖改變時,需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異升高,診斷心梗需非常謹慎。

肌鈣蛋白升高,CK-MB 不高

如何判斷心梗?

既然肌鈣蛋白升高而 CK-MB 不高可見於以上三種情況,那麼遇到這類患者,診治的思路應該如何呢?

1

判斷心梗「2 步曲」

首先應該初篩是否存在肌鈣蛋白非特異升高情況,常見的包括腎衰、嚴重感染、心衰等等。再結合症狀及心電圖等綜合判斷。

(1)如無肌鈣蛋白非特異升高的影響因素,

則按照《全球心肌梗死通用定義》的診斷標準,即「1+1」模式:肌鈣蛋白升高,輔助以 1 項心肌缺血證據,包括症狀、心電圖、影像學之一,即診斷心肌梗死。其中:

症狀是指心肌缺血症狀;

心電圖改變是指新的 ST 段改變、新發 LBBB、新的病理性 Q 波之一;

影像學改變是指(UCG、核素、MRI、CTA)證實新的活力心肌喪失或新的區域性室壁運動異常。


(2)如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素

同時有缺血性胸痛症狀,和/或典型的心電圖動態演變,應考慮心梗,可考慮進一步完善 CAG 或冠脈 CTA。

如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素,又缺乏症狀、心電圖及影像學的證據,診斷心梗需非常謹慎。

2

評估心梗發病時間

心梗的發病時間,直接決定了血運重建的時機和方法。前文提到,肌鈣蛋白高,CK-MB 不高,可能是心梗發病不在 CK-MB 檢測的時間窗,或者是梗死面積小,CK-MB 敏感性不足。

如果是考慮發病時間很短(小於 2 小時)所導致,數小時後複查 CK-MB 即可鑑別。因此,主要需要鑑別的是發病時間較長(如 3 天至 2 周)和梗死面積小兩種情況。這也是根據胸痛時間,心電圖變化等綜合判斷。

舉例說明,患者明確 5 天前有劇烈胸痛病史,近期未再發胸悶,顯然 CK-MB 不高是由於過了時間窗所致,這時肌鈣蛋白仍有升高。

然而如有多次胸痛發作,難以確認時間,這時可結合 ECG 判斷:

ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)梗死面積大,基本會有 CK-MB 的升高,如心電圖為 STEMI 演變圖形,CK-MB 不高,提示過了 CK-MB 的時間窗,及心梗已 3 天以上。

而對於 NSTEMI,CK-MB 不高可能與時間窗及梗死面積小相關。然而對於 NSTEMI 來說,這樣的鑑別意義不大,因為只要肌鈣蛋白升高,NSTEMI 都應該儘快血運重建。


所以,針對兩個指標不同步增高的情況,判斷是否為急性心肌梗死時就需要結合病史及其他輔助檢查,對結果進行綜合分析。






文章標籤: