臨床上判斷急性心肌梗死時，肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）都是常用的指標，兩者常一致性地增高。
但如果當肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高時，怎麼去快速鑑別其是否為心肌梗死呢？
3 種情況出現
肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高
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急性心梗，但不在 CK-MB 時間窗
CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小時開始升高，2~3 天恢復正常。而肌鈣蛋白在 2~4 小時開始升高，肌鈣蛋白 T 持續 14 天，肌鈣蛋白 I 持續 5~8 天。而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白更敏感，在發病後 1~3 h 開始升高。
因此，對於發病時間很短（如 2 小時以內）或發病時間較長（如 3 天至 2 周）的急性心梗，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高。
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急性心梗，但 CK-MB 敏感性不足
肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）的敏感性遠高於 CK-MB，可識別小面積局灶的心肌壞死。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到，除了用於心肌梗死的診斷，一定程度的升高還可以作為心血管事件的危險分層的依據。
因此，如果心梗面積較小，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高，如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。
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肌鈣蛋白非特異升高
肌鈣蛋白雖有很好的敏感性，但在某些情況下特異性並不好，甚至劣於 CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高的情況下，需高度警惕肌鈣蛋白非特異升高。
肌鈣蛋白升高僅提示有心肌壞死，但心肌壞死的原因很多。
除心梗外，可引起肌鈣蛋白升高的疾病，包括：慢性腎功能不全、嚴重感染、心力衰竭、肺栓塞、化療相關的心臟毒性、高血壓急症、休克、主動脈狹窄、主動脈夾層、卒中等等。其中，最常見的影響因素是腎衰、嚴重感染、心衰。
雖然在嚴重感染及心衰等情況中，CK-MB 也可非特異升高，但肌鈣蛋白因其高敏感性，升高更為常見。
因此，當肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高，且缺乏典型胸痛及心電圖改變時，需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異升高，診斷心梗需非常謹慎。
肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高
如何判斷心梗？
既然肌鈣蛋白升高而 CK-MB 不高可見於以上三種情況，那麼遇到這類患者，診治的思路應該如何呢？
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判斷心梗「2 步曲」
首先應該初篩是否存在肌鈣蛋白非特異升高情況，常見的包括腎衰、嚴重感染、心衰等等。再結合症狀及心電圖等綜合判斷。
（1）如無肌鈣蛋白非特異升高的影響因素，
則按照《全球心肌梗死通用定義》的診斷標準，即「1+1」模式：肌鈣蛋白升高，輔助以 1 項心肌缺血證據，包括症狀、心電圖、影像學之一，即診斷心肌梗死。其中：
症狀是指心肌缺血症狀；
心電圖改變是指新的 ST 段改變、新發 LBBB、新的病理性 Q 波之一；
影像學改變是指（UCG、核素、MRI、CTA）證實新的活力心肌喪失或新的區域性室壁運動異常。
（2）如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素
同時有缺血性胸痛症狀，和/或典型的心電圖動態演變，應考慮心梗，可考慮進一步完善 CAG 或冠脈 CTA。
如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素，又缺乏症狀、心電圖及影像學的證據，診斷心梗需非常謹慎。
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評估心梗發病時間
心梗的發病時間，直接決定了血運重建的時機和方法。前文提到，肌鈣蛋白高，CK-MB 不高，可能是心梗發病不在 CK-MB 檢測的時間窗，或者是梗死面積小，CK-MB 敏感性不足。
如果是考慮發病時間很短（小於 2 小時）所導致，數小時後複查 CK-MB 即可鑑別。因此，主要需要鑑別的是發病時間較長（如 3 天至 2 周）和梗死面積小兩種情況。這也是根據胸痛時間，心電圖變化等綜合判斷。
舉例說明，患者明確 5 天前有劇烈胸痛病史，近期未再發胸悶，顯然 CK-MB 不高是由於過了時間窗所致，這時肌鈣蛋白仍有升高。
然而如有多次胸痛發作，難以確認時間，這時可結合 ECG 判斷：
ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）梗死面積大，基本會有 CK-MB 的升高，如心電圖為 STEMI 演變圖形，CK-MB 不高，提示過了 CK-MB 的時間窗，及心梗已 3 天以上。
而對於 NSTEMI，CK-MB 不高可能與時間窗及梗死面積小相關。然而對於 NSTEMI 來說，這樣的鑑別意義不大，因為只要肌鈣蛋白升高，NSTEMI 都應該儘快血運重建。
所以，針對兩個指標不同步增高的情況，判斷是否為急性心肌梗死時就需要結合病史及其他輔助檢查，對結果進行綜合分析。