小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯、四逆散是張仲景的四個和解方劑，其中除四逆散僅見於《傷寒論》外，其餘三方均見於《傷寒論》和《金匱要略》。
由於這四個方劑為和解劑的代表方，至今在臨床上仍頗為常用，故就此談談個人的見解，求正於方劑界同道。
小柴胡湯
小柴胡湯為和解少陽之主方。
少陽為三陽出入表里之樞紐，邪犯少陽，邪正相爭，經氣不利，郁而化火，膽熱犯胃，故見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，苔白，脈弦等症狀。
《傷寒論》云：「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」
尤在涇《傷寒貫珠集》認為：「少陽之病，但見有寒熱往來，胸脅苦滿之證，便當以小柴胡和解表里為主，所謂傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具也。」
《醫宗金鑒》引鄭重光云：「有柴胡證，但見一證便是，不必悉具者，言，往來寒熱是柴胡證，此外兼見胸脅滿硬，心煩喜嘔，乃諸證中凡有一證者，即是半表半里，故曰：『嘔而發熱者，小柴胡湯主之』。因柴胡湯為樞機之劑，風寒不全在表、未全入里者，皆可用，故證不必悉具而方有加減法也。」
說明臨床一定要抓住小柴胡湯的主證，一見主證，便可應用本方。
《傷寒論》原文記載7個或見之症，當隨症加減，可參考原書加減法。
本方7味藥中，半夏、黃芩、人參、生薑、大棗俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草，當知寒熱往來，全賴柴胡解外，甘草和中，故大柴胡湯雖用柴胡，去甘草，便另命名，不入加減法。
熱入血室一證，《傷寒論》有4條條文加以論述，且重見於《金匱要略》。
張仲景根據熱入血室的不同證候，而有刺期門、服用小柴胡湯及不藥自愈3種不同的方法。
用小柴胡湯主治的僅限於「婦人中風七八日，續得寒熱發作有時，經水適斷者」，亦即婦人經期感冒風邪，經水適斷，寒熱發作有時，才是小柴胡湯的主治證。
此處「熱入血室」，乃言外感之熱邪，乘行經之虛入於血室也。
《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》引方有執曰：「血室者，為營血停留之所，經血集合之處，即沖脈，所謂血海是也」，又引喻昌曰：「血室者，沖脈也，居腹內，厥陰肝經所主也。」
肝膽互為表里，故熱入血室，可出現寒熱如瘧的少陽證。
小柴胡湯能使熱邪之陷入血室者，升發透達而出之，熱邪一解，血結自能行通，其病自愈。
亦說明了由外感熱病而經水適斷者，只要治其外感，月經自能復常。
若熱入血室，血熱互結較甚者，可用本方加生地黃、牡丹皮、赤芍、桃仁等。
原方「去渣再煎」，可使湯液更為調和，藥汁亦可減少，避免增加胃中的水飲，從而更好地發揮和胃止嘔的作用。
大柴胡湯
大柴胡湯為治少陽陽明並病的方劑。
病在少陽，本當禁用下法，然而少陽陽明並病，若單用和解，則里實不去；單下熱結，則少陽證又不解；
故用本方和解少陽，內瀉熱結，如此既不悖於少陽禁下的原則，並可一方而少陽陽明並治，實乃一舉兩得之法。
大柴胡湯由兩方化裁而成。一為小柴胡湯去人參、甘草，倍用生薑；一為小承氣湯輕用大黃，去厚朴加芍藥。
因少陽之邪漸次傳入陽明，陽明實熱內結，中氣不虛，故不必用小柴胡湯中的人參、甘草，以免甘藥壅滯留邪；「嘔不止」，故倍用生薑以增強止嘔化飲之功，且生薑協柴胡還可加強外散之力。
本方證雖有陽明實熱內結，然僅心下滿痛，而未涉及全腹，可見其程度較輕，故方中僅用小承氣湯之半（大黃用量減半，並去厚朴），顯然，其攻下作用亦較輕。
至於加芍藥者，配枳實則調氣活血，且芍藥又有緩急止痛之效。
本方配伍雖體現了和解與攻下兩法的配合運用，但以和解少陽為主，瀉下熱結之力較輕，故更適宜於少陽經邪熱較重，陽明經熱結尚輕者。
關於大柴胡湯中有無大黃的問題，歷代醫家多有爭議。
考明代趙開美本《傷寒論》所載本方無大黃，而趙開美本《金匱要略方論》本方有「大黃一兩」，宋代成無己本《註解傷寒論》所載本方亦有大黃，因此後人大多數認為大柴胡湯中應有大黃。
考諸文獻，晉代太醫王叔和在撰次《傷寒論》時，於大柴胡湯方後加注云：「一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯」，唐代孫思邈《千金翼方》大柴胡湯後亦有這段話。
此外，大柴胡湯中應有大黃，是由於大柴胡湯證中見有「心下滿痛」、「心下急」等邪熱內結症狀，不用大黃，熱結何以得下？
另《傷寒論》原文有「與大柴胡湯下之則愈」的記載，不用大黃，「下之」如何體現？故大柴胡湯以有大黃為是。
若無大黃，便只能和解少陽，行氣和血，而不能內瀉熱結也。
《金匱要略》記載大柴胡湯證僅言「按之心下滿痛」6字，合參《傷寒論》有關條文，可知大柴胡湯證除心下滿痛外，應有寒熱往來，汗出不解，嘔吐不止，鬱郁微煩等。
可見於《金匱要略》敘證未詳者，當於《傷寒論》求之，方能得其全貌。
半夏瀉心湯
半夏瀉心湯系由小柴胡湯去柴胡、生薑，加黃連、乾薑而成。去柴胡、生薑者，不欲發其表；加黃連、乾薑者，調和其寒熱也。
故《傷寒論》用本方治小柴胡湯證誤下致痞，但滿而不痛者。《金匱要略》用治「嘔而腸鳴，心下痞者」，可見本方重在調和寒熱，專為嘔利痞滿之證而設。
據《傷寒論》原意，「傷寒五六日」，表邪有內傳之機，證見「嘔而發熱」，說明邪已傳至少陽。
邪在少陽，本應投小柴胡湯和解，「而以他藥下之」，損傷脾胃之氣，少陽邪熱乘虛內陷，寒熱錯雜之邪干犯中焦，致使脾胃升降失常，而成「但滿而不痛」的心下痞證。
胃宜降則和，脾宜升則健，今胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則腸鳴而下利。
上下交病治其中，本方用半夏、乾薑辛開，散結祛寒，黃連、黃芩苦降，泄熱除痞，人參、甘草、大棗甘溫，益氣和中。
全方辛開苦降以調其升降，寒熱並用以和其陰陽，補瀉兼施以顧其虛實，是為該方配伍特點。
由於方中黃連、黃芩為清熱燥濕之要品，半夏、乾薑又為燥濕散寒之良藥，四藥合用，苦辛通降，調和寒熱。
故對濕熱留戀，脾胃升降失常而致中脘痞滿者，常可用本方去人參、甘草、大棗，加枳實、厚朴、生薑、茯苓、陳皮等治之。
清代名醫葉天士、吳鞠通、張聿青即多用本方加減治療濕溫病，痞而嘔者，確有效驗。因濕為陰邪，熱為陽邪，本方可以調和陰陽亦即可以祛濕清熱。
半夏瀉心湯與小柴胡湯同屬和解之劑，小柴胡湯是和解半表半里之方，半夏瀉心湯是調和陰陽寒熱之方。
用藥僅二味之差，即變和解少陽為調和寒熱，其中圓機活法處，值得深入研究，細心體會，亦說明法無定法，總宜「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。
四逆散
四逆散所治之「四逆」，歷代醫家見解不一。
有認為此系陽熱厥逆，如吳崑《醫方考》認為：「此陽邪傳至少陰，里有結熱，則陽氣不能交接於四末，故四逆而不溫。」
許宏《金鏡內台方議》也認為：「四逆者，乃手足不溫也，以四逆為傳經之邪，自陽熱已退，邪氣不散……此只屬陽，故予涼劑以治之」。
持「熱厥」觀點的，還有柯琴、程知、吳謙、王子接等醫家。
反之，也有不少醫家認為此系陽氣內郁所致之厥逆，非熱厥也。
《醫宗金鑒》引李中梓說：「惟氣不宣通，是以逆冷……氣機宣通而四逆可痊矣。」
張令韶《傷寒論直解》則明確提出，系「陽氣內郁，不得外達而四逆。」
尤在涇《傷寒貫珠集》大膽地對熱厥之說提出了質疑，指出：「此非熱……舊謂此為治熱深發厥之藥，非是。夫果熱深發厥，則屬厥應下之之例矣，豈此藥所能治哉！」
程知雖認為此屬熱厥，但也指出：「此證當用和解，不當用寒下，故經中用劑之輕少者，無如此方，則其輕緩解散之義可見矣。」
吳謙雖持陽邪熱厥之說，但又認為：「此則少陽厥陰……三物得柴胡，能外走少陽之陽，內走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也。」
故此證絕對不同於四逆湯所治的寒厥，本證四肢逆冷的程度不重，僅表現為四肢不溫，與少陰陽虛陰盛之四逆有著本質的不同。
實屬傷寒邪在少陽，肝膽之氣為外邪所遏，不得疏泄升達，進而導致脾胃之氣亦困，陽氣內郁，不得伸展，脾主四肢，清陽之氣不能達於四末，故手足逆冷。
四逆散用柴胡疏肝透邪，枳實寬中下氣，芍藥益陰養血，甘草補脾利中。
其中柴胡與枳實相配，一升一降，使肝膽之氣升達脾胃之氣和降；柴胡與芍藥為伍，一散一收，疏肝之用，補肝之體；
枳實與芍藥相合，一氣一血，調其血氣，令其條達；芍藥與甘草同用，抑木扶土，緩急止痛；
原方以白飲（即米湯）和服，使中氣調和而陰陽之氣自能順接，作散劑者，取其疏散之意。
《傷寒論》以本方主治「少陰病，四逆」，吳崑、柯琴等亦附和此說，認為病屬少陰。
以藥測證，四逆散證不是真正的少陰病，可以認為仲景將屬於肝膽氣鬱的四逆散證寫在少陰病篇內，並冠以「少陰病」三字，意在與真正的少陰陽虛四逆證作鑑別，突出辨證論治的思想。
唐宗海《血證論》謂四逆散乃「疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多。」
如後世之逍遙散、柴胡疏肝散均從本方脫胎而來，結合前人醫論，並驗之臨床，四逆散確如李中梓所云：「此本肝膽之劑」，其主治當作「陽郁厥逆證」為是。
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1、文源：本文摘自《連建偉中醫文集》 轉載自《漢古經方》 編校/小竹如
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