糖尿病醫院連線學習內容是由台灣李氏聯合診所胰島素小組分享。
個案基本資料
- 乾女士，73歲，目前與先生同住
- 身高：152.5cm、體重：78 kg、 BMI：33.5 kg/m2
- 教育程度：國小
- 經濟小康，無抽菸、喝酒史，糖尿病罹病期9年，育有3個女兒1個兒子
- 平日與先生同住，行動較不便 (輪椅或枴杖協助)，生活起居皆由先生打理。
- 家族樹
乾女士和先生
個案來院就診緣由
2018年8月31日初次來本所就診新陳代謝科，之前在其他醫院就診，訴因在他院要常常抽很多血，個案討厭常抽血，且醫院門診要等很久，故轉來本所治療，持續至今。
個案就診科別
本所：
- 新陳代謝科(糖尿病)
- 神經內科 (記憶、睡眠 、跌倒)
- 腎臟科 (CKD stage 4)
- 腸胃科 (腸胃道不適、便秘)
國仁醫院：
- 骨科
義大醫院：
- 心臟科
CCI SCORE:8分
及患其他疾病風險評估
多科別藥物治療:18種
糖尿病用藥:
Tresiba 17U QN
Novomorm 2# BID
本院其他科別用藥:16種
未計算他院用藥
相關檢查資料
WHO10分鐘問卷-評估結果
此問卷適用於: ≥65歲合併
(1) ≥2種慢性病或
(2) 長期用藥者
問卷內容評估8項目:
規則用藥、尿失禁、憂鬱、記憶、虛弱、跌倒、聽力、視力。
ADLS及IADL評估:90分(功能獨立)
AADE自我照護行為評估
最近1次營養評估：肥胖、水份攝取不足、蛋白質攝取不足、熱量攝取不足。
總結-個案情況
長期看診科別(共6科)
- 本院：新陳代謝科、神經內科、腸胃科、腎臟科
- 他院：心臟科、骨科
多重用藥:
- 本院用藥18種
總結-個案情況(異常項目)
對多重疾病及多重用藥病患如何進行照護?有哪些注意事項?
Multimorbidity: clinical assessment andmanagement
NICE指南概要:多重病症臨床評估和管理
(The National Institute for Health and Care Excellence)
NICE guidelinePublished: 21 September 2016
前言
- 多重性疾病與降低生活質量、高死亡率、多重用藥、更高藥物不良事件幾率、更多計畫外醫療服務耗費相關；
- 共病患者需要頻繁前往初級醫療保健機構和各個專科就診，這些機構的醫師之間可能缺乏有效溝通交流；
- 單一疾病的治療指引及治療目標，在多重疾病病患身上施行有許多困難與障礙。
NICE guideline制定緣由
目的
1
為改善患有多種長期慢性疾病成年人的照護，能減少治療負擔(多重用藥和多次就診)和未預期性照護。
重要性
2
基於每個病患對於治療項目、醫療偏好、生活和目標的不同，藉由促進醫病分享決策來改善生活品質。
多重性疾病
是指存在2種或更多種長期健康狀況，包括:
- 確診的生理或精神疾病，例如糖尿病或精神分裂症
- 學習障礙等持續性疾病
- 多種複合性症狀，例如:虛弱、慢性疼痛
- 視覺或聽覺等感覺障礙
- 酒精和物質濫用
多重性疾病的狀況
多重疾病治療方案的考慮...
- 針對單一疾病的指南可能不適用
- 積極管理尚未發生疾病的危險因素是很大的治療負擔，並且可能是不恰當的
- 評估患者是否能夠從考慮到共病的治療方案中獲益
- 同時考慮所有疾病和治療，需要簡化常用治療的絕對獲益資料的可及性
何種人群可能從綜合考慮多重性疾病的治療方案中獲益?
根據患者要求或患者符合以下條件時，考慮為患者提供多重疾病的治療方案：
- 患者管理多種治療或日常活動困難
- 在多種服務機構中尋求治療和支持，尤其是需要額外服務的患者
- 同時患有慢性生理及心理疾病
- 易疲勞或易跌倒
- 經常有非預期或緊急醫療服務需求
- 常規服用多種處方藥物
考慮需要多重疾病治療方案的患者
在初級衛生保健中：
- 部分合併多種疾病的成年患者存在非預期住院或進入養老院等不良事件的風險
- 由於不良事件和藥物間相互作用的風險增加，任意年齡共病患者常規服藥種類≥15種時，其治療方案應綜合考慮合併的多種疾病
- 當任意年齡患者符合以下條件時，考慮共病治療方案：（1）常規服用10~14種處方藥（2）常規服用處方藥種類<10種，但特定不良事件風險增高
多重疾病的治療方案
- 提供根據患者的個人目標和偏好傾向量身定製的醫療服務
- 注重患者多種疾病共存狀態及其治療的複雜性。這需要識別以下幾點：（1）如何使現有治療獲益最大化（2）因獲益有限而可以終止的治療方法-負擔過重的治療和隨訪方案（3）高不良事件風險(跌倒、消化道出血、急性腎損傷等)的藥物（4）使用非藥物治療方案作為某些藥物的潛在替代治療方案（5）為協調或優化複診預約而設立的備選隨訪方案
確立重要內容
- 鼓勵共病患者明確對自己重要的內容，包括個人目標、價值觀和優先項目。
- 可能包括以下內容:（1）保持獨立性（2）從事有償或志願工作，參與社交活動，在家庭生活中發揮積極作用（3）預防特定的不良結局（4）減少藥物損害（5）減少治療負擔（6）延長生命
確立疾病和治療負擔
詢問患者健康問題對他們的日常生活有何影響。
討論以下內容：
- 心理健康
- 疾病負擔如何影響他們的健康
- 健康問題如何影響他們的生活品質
詢問患者他們的治療負擔
對其日常生活有何影響
討論以下內容：
- 他們醫療服務的預約複診次數、種類和場所
- 他們所服用藥物的種類和頻率
- 任何藥物的不良反應
- 非藥物性治療，如飲食、運動計劃和心理治療
- 治療對他們心理和健康所帶來的影響
回顧藥物和其他治療
- 詢問患者緩解症狀的治療，是有益還是有害
- 在恰當的時機（1）討論減少或停止治療（2）計劃回顧隨訪，以觀測任何治療調整的影響，並決定是否需進一步調整治療方案(包括重新開始治療)
- 在回顧用藥和優化治療時，應同時考慮到可能新加用或終止的任何藥物和非藥物治療
記錄病患管理方案
- 與患者討論和制定個案管理方案。在記錄內容和採取措施方面達成共識。這包括：（1）起始、終止、改變藥物治療和非藥物治療（2）確定醫療服務預約的優先順序（3）預期可能的健康和福祉變化（4）分配治療協調的職責，保證各個醫療機構和專科醫師間有良好溝通（5）患者認為重要的其他方面（6）安排一次隨訪，並回顧已作出的決定
- 在得到患者允許的前提下，以方便可行的形式，與患者及參與治療過程的其他人員(包括醫療專業人員、伴侶、家庭成員、護理人員)共用管理計劃
運用NICE指南在此病患之特點
- 整合各科別看診日期使一致由個案管理師協調各科看診時間，使其預約看診日期一致性，改善個案看診不便及節省醫療費用
- 由藥師檢視個案之全部用藥(本院及他院)，瞭解是否有藥物交互作用情況
- 由衛教師、藥師、營養師、社區居家關懷個案師居家訪視瞭解個案個案居家狀況
轉介居家訪視個案管理師
跨團隊照護一站式
多專科聯合整合照護
第一次居家訪視:11.15
(居家個管師、衛教師、藥師)
- 藥師協助整理平時口服用藥，衛教案夫遵從醫囑按時、按劑量正確就醫的行為。
- 建議口服藥可使用藥盒。
- 協助檢視家中血糖機及試紙，無故障及血糖試紙無過期。
藥師居家訪視檢視個案用藥
個案之本院、他院用藥及健康食品
10/31~11/15居家血糖監測記錄
自行購買的胰島素
確認血糖機操作及試紙有無過期
11/13藥物整合
第2次居家訪視:11.22
(居家個管師、衛教師、營養師)
- 確認個案血糖機操作及胰島素注射。11/15~11/22早上飯後血糖值:128~476mg /dl，晚上飯後血糖值為:206~503mg/dl。訪視當天血糖值為206mg/dl。→回覆示教血糖機操作及胰島素注射。告知採血針過期。
- 確認口服藥如何吃，案夫自訴血壓140mmhg以上，給予1#Norvasc，血糖值300mg/dl，給予1#Metformin。心跳100次/分以上，給予1.Bisoprolol.coxine。→衛教案夫口服藥按照醫囑按時按量服用。Metformin不可以吃，告知代拿回診所回收。告知心內醫師Norvasc餘六天，與醫師討論後告知案夫11/27回診所開立，並與血糖機及胰島素、血糖紀錄本一併帶回診所找衛教師。
再次確認血糖機操作及血糖數值
採血針過期
胰島素筆技術檢視與教導
營養品確認
自行購入胰島素
近日有喝沙士、柳橙汁
- 比對個案血糖機及確認個案血糖機操作，胰島素操作；
- 與醫師討論，調整Tresiba 17U，Novonorm2#bid改為tid；
- 營養師建議不要喝沙士、果汁，以白開水取代；
- 建議個案住院檢查，並聯絡家屬告知個案狀況，後續追蹤中。
乾女士的故事
- 當然還未結束......
- 這只是一個開始......
- 還有很多工作要做......
- 還有很多這樣的乾女士、干先生需要我們去協助，任重而道遠......
總結
老年、多重慢性病的個案→跨團隊、多團隊的照護。
專責個案管理師：個案管理、個案與醫療團隊橋樑、適當安排相關科別與專業人員進行評估與照護，掌握個案整體健康、心理狀況，以達到預防或減緩慢性病失能、失智的目標。
整合門診、社區、居家照護，建立慢性病完整全人照護模式。