作為我國發病率最高的癌症，有很多肺癌患者有一些關於治療的疑問，今天我們就邀請到來自復旦大學附屬中山醫院呼吸科的胡潔教授來給我們解答肺癌的相關問題。

Q: 65歲，男性，在體檢的時候發現了肺癌，沒有轉移，但是有慢性病肺氣腫，肺大泡，肺功能不好，不能手術，醫生建議做生物免疫治療，是否可以？

胡潔：這也是一個非常典型的問題，大家經常會碰到的。對於這個患者來說，他是早期的肺癌，如果沒有轉移，理論上說是一個早期或者是局部晚期的。如果我理解沒有錯的話，相對來說應該是偏早的肺癌，但是他因為有合併症，有慢阻肺，所以讓他沒有辦法耐受手術。不是因為腫瘤晚了才不手術，是因為他的肺功能不能耐受讓他做手術。所以在這種情況下，我們該怎麼治療？

目前現有的方法來說，對於早期的病人，如果能夠進行局部干預，比如說除了不能手術之外，這個時候需要進行多學科討論，這個患者有沒有指征，或者說他的肺功能能否讓他耐受放射治療。同時也要看他有沒有淋巴結轉移。如果有淋巴結轉移，可能其他的一些局部治療也是不太適合用的。如果沒有淋巴結轉移，僅僅是孤立的，肺內一個很小的結節。這個時候，除了放療之外，還可以嘗試一些其他的局部治療。

對於生物免疫治療來說，可不可以做？這個時候取決於對肺癌做一些生物標誌物檢查，首先是需要排除有驅動基因改變的，有基因突變的這些病人。如果有基因突變的病人，這個時候，可能還是不太適合選擇免疫治療。

所以可能對這個患者來說，我們需要進行更為詳細的多學科探討，以及了解更為細緻的一些細節內容。

Q: 關於早期浸潤性肺腺癌，沒有淋巴結轉移，腫瘤直徑都在3cm以下。同時會有一些已經做了手術以後的，做了手術之後該怎麼辦？

胡潔：基於目前現有的證據，我們可以看到，如果是腺癌，早期的一期的患者，應該來說在手術之後，如果他做的這個手術是根治性手術，在術後我們進行定期隨訪就可以了，對一期的病人，尤其是1A期的病人。

對於有一些病理學上的特殊改變，比如說有STARS，有一個患者會提到，比如說有一些特殊的病理學類型，累及胸膜。這個時候，可能只是說有一些復發的高危因素，但不等於說你是1A期病人，也需要接受術後的輔助化療。目前來說，這部分證據是不足的。定期隨訪就好。

Q: 小細胞肺癌可以免疫治療嗎？

胡潔：首先小細胞肺癌從分期上來，分為局限期和廣泛期，所謂廣泛期是指已經有擴散的這些病人。對於這部分病人來說，我們目前標準的治療，在國外已經批准的，就是在化療的基礎之上，聯合PD-L1抑制劑，這已經是拿到美國FDA的審批適應症，也是納入到指南裡面的。所以對於小細胞肺癌來說，基於中國人群的研究，也是同樣的國外這樣一個研究設計，PD-L1聯合EP方案的化療，作為一線治療廣泛小細胞肺癌。在中國人群中同樣拿到了非常好的數據，拿到了比單純的化療，再聯合免疫治療。免疫聯合化療比單純的化療改善能夠改善患者的總生存，所以對廣泛性小細胞肺癌來說，初始患者，我們可以選擇免疫+化療。

中國目前來說還沒有拿到審批適應症，但今年年底或者明年年初，就應該可以得到審批了，不久的將來我們中國的患者也可以有藥物可及。

Q: 肺腺癌15年，手術了，現在吃靶向藥可以同時免疫治療嗎？

胡潔：如果有基因突變的病人，可不可以用靶向藥物，同時聯合免疫治療。這個時候，我們要告訴大家，如果是針對驅動基因的靶向藥物，比如說EGFR的靶向藥物，比如說ALK的靶向藥物，或者是ROS1的靶向藥物。這種靶向藥物聯合免疫治療來說是不太適合的，可能會增加毒性作用，而且前期的一些早期研究也告訴我們，毒性作用會非常大。你可能用靶向就可以了，不需要再聯合免疫。

但是免疫聯合另外一種靶向類的藥物，比如說聯合抗血管的藥物，多靶點的酪氨酸激酶是抗血管類的，或者貝伐單抗是抗血管類的。免疫聯合抗血管的作用里，一些早期的研究，包括再加一個化療之後的臨床研究告訴我們是有一定療效的。但是具體在肺癌裡面，我們該怎麼用。目前也正在做臨床研究。目前正在入組的病人，正在做的，就是晚期的，沒有經過治療的非小細胞肺癌，無論是鱗癌，還是腺癌，還是沒有驅動基因突變的，是野生型的，沒有經過治療的。

這個時候，我們現在目前正在入組的兩個臨床研究分別是免疫聯合抗血管的靶向，對照免疫治療，或者另外再加一個化療。

胡潔：復旦大學附屬中山醫院呼吸科副主任醫師、教授

擅長：肺癌篩查、晚期肺癌個體化綜合治療和靶向免疫治療、呼吸內鏡技術。

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