胃潰瘍合併出血（藥物治療）臨床路徑（2019年版）

一、胃潰瘍合併出血（藥物治療）臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

第一診斷為急性胃潰瘍伴出血（ICD-10：K25.000），迪厄拉富瓦潰瘍（ICD-10：K25.001），慢性胃潰瘍伴有出血（ICD-10：K25.400），幽門潰瘍伴出血（ICD-10：K25.401）

（二）診斷依據

根據《亞太地區工作組關於非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜誌，2015,35（12）:793-798.），《消化性潰瘍循證臨床實踐指南》（日本胃腸病學會，2015年）。

1.慢性、周期性、規律性上腹疼痛。

2.有嘔血和（或）黑便。

3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍合併出血，且僅需藥物治療者。

（三）治療方案的選擇

根據《實用內科學》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社，2017年，第15版），《消化性潰瘍循證臨床實踐指南》（日本胃腸病學會編著，2015年），《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》（中華內科雜誌，2017年）。

1.內科基本治療（包括生活方式和飲食調整、避免應用誘發潰瘍的藥物等）。

2.藥物治療：

（1）抑酸治療。

1）質子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。

2）對於出血量不大、病情相對平穩者，在無PPI的情況下可使用H2受體拮抗劑。

（2）營養藥物治療：包括腸內營養劑和腸外營養液。首選腸內營養劑。3.對症支持治療：液體補充（晶體、膠體），必要時輸血支持，輸血指征：

（1）收縮壓＜90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg，或心率＞120次/分。

（2）血紅蛋白＜70g/L；高齡、有基礎缺血性心臟病、腦血管病等嚴重疾病者輸血指征可適當放寬。

4.內科保守治療24～72小時後評估病情，若仍有活動性出血，根據情況必要時複查胃鏡，如需內鏡下止血、外科手術或介入治療者，進入其他路徑。

5.出血停止恢復飲食後，合併幽門螺桿菌感染者，應予以根治，參見標準藥物治療。

（四）標準住院日為10～12天

（五）進入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.000/K25.001/

K25.400/K25.401胃潰瘍合併出血疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目

1.必需的檢查項目

（1）血常規、血型及Rh因子。

（2）尿常規。

（3）便常規+潛血。

（4）肝腎功能、電解質、血糖。

（5）感染性疾病篩查（B型肝炎、C型肝炎、愛滋病、梅毒等）。

（6）凝血功能。

（7）胃鏡檢查、黏膜活檢病理學檢查、幽門螺桿菌檢測。

（8）營養篩查與評估：入院後24小時內完成。

2.根據患者情況可選擇的檢查項目

（1）心電圖。

（2）X線胸片及立位腹部X線平片。

（3）腹部超聲或CT。

（4）血澱粉酶、脂肪酶。

（5）必要時複查胃鏡檢查及黏膜活檢。

（6）腫瘤標誌物篩查 CEA、CA199等。

（七）選擇用藥

1.抑酸藥物：總療程6～8周。活動性出血期：PPI類藥物，靜脈滴注bid或靜脈泵入。出血停止後：PPI類藥物，口服bid。

2.其他治療：止血藥、生長抑素、腎上腺素等。

3.合併幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，推薦鉍劑四聯方案（PPI+鉍劑+2種抗菌藥物），療程10～14天。

4.黏膜保護劑。

5.營養治療藥物：有營養風險或營養不良的患者，入院24～48小時內儘早啟動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養。

（八）出院標準

1.腹痛減輕或消失。

2.血紅蛋白濃度穩定，大便隱血陰性。

3.營養攝入狀況改善或營養狀態穩定，基本恢復正常飲食。

（九）變異及原因分析

1.消化道出血內科保守治療無效，需內鏡、介入或外科治療。

2.活檢病理證實惡變，轉外科手術。

3.患者拒絕出院。

4.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對於生命體徵不穩定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至80g/L以下的高危患者，轉入其他路徑。

5.因消化道出血而誘發其他系統病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨床路徑。

6.收治胃潰瘍出血的醫院應具備：設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師；可提供24小時服務的血庫；掌握中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。

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來源：國家衛健委官網