本文是疫苗專家陶黎納醫生（@疫苗與科學）在口袋育兒的微信課程文字整理版（文字版未經陶醫生審閱）。感謝陶醫生的科普。以下為正文：
關於這個攻略，有一個非常重要的說明：這個攻略的內容來自於疫苗的說明書、我國的工作規範、世界衛生組織的文件。我的攻略方案，只是整合了這些內容，以便大家參考。這個攻略不應該在任何方面理解為我在發布接種疫苗的建議。我不是在發布自己的意見，只是整合權威機構的資料供大家參考。
今天我要講的內容分四個內容，第一是回顧2019年疫苗領域的重大事件；第二是必須知道的疫苗常識與誤區，不特指哪種疫苗，而是宏觀的概念；第三個是介紹2020版疫苗攻略的特點和適用範圍；第四是攻略裡面每種疫苗的注意事項。
1 | 2019年疫苗領域的重大事件
2018年大家都知道發生了臭名昭著的長春長生問題疫苗事件，那一年有很多疫苗事件，最後盤點的話都是黑色的話題。今年是比較喜慶的，總結下來有9個正面事件1個負面事件。如下圖：
2 |必須知道的疫苗常識與誤區
下面講一些關於預防接種的常識、誤區和理念，講清楚後大家就會對整個預防接種應該怎麼操作、哪些是錯的哪些是對的有一個宏觀的把握，然後再來細談每種疫苗應該怎麼接種。
現在關於疫苗的謠言還是很多的，特別是關於宮頸癌疫苗尤其多，我個人就闢謠過很多次，大家要擦亮眼睛。
我們為什麼要接種疫苗？
因為疫苗負面事件太多，有些人會認為打疫苗風險很大，要超出打疫苗收到的好處。這肯定是錯誤的。所以我要再三強調，疫苗是一種藥品，是藥品就會有不良反應，但是接種疫苗得到的好處是遠遠大於所謂的不良反應的風險的。很多人就問，像長春長生這樣的疫苗造假怎麼辦？我可以很負責任的告訴大家，這種情況是非常罕見的，疫苗廠家造假非常罕見，在史無前例的《疫苗管理法》下，我相信沒有廠家敢這麼做了。
還需要糾正一下，到現在為止還有很多人認為長春長生生產的是假疫苗，其實這個說法是不對的，我認為最確切的說法是「問題疫苗」，不是假疫苗，不是劣質疫苗，只能說是問題疫苗。如果按照科學的標準檢測，它生產的那些疫苗實際上是合格的，但是它的生產過程不規範，這種我們也是不能容忍的，所以現在長春長生倒閉了。雖然它的疫苗從科學上來講是合格的，但是我們也不允許這種違背程序的做法能夠在行業里繼續做下去。
疫苗分為免費和自費，如何選擇？
很多人認為沒必要接種自費疫苗。我認為這個問題的正確理解是：為什麼有自費，因為我們國家認為自己還很差錢，但我們要相信國家是想要儘量做到免費的，確實這幾年也是在不斷擴大免費疫苗的範圍，但現在還沒法做到全部免費，所以比較貴的疫苗目前作為自費。
從科學上來講，自費疫苗也可以預防疾病，和免費疫苗預防的疾病沒有本質區別，不能說自費預防的肺炎和免費疫苗預防的百日咳不一樣，這是沒有尊卑之分的。只要經濟允許，我建議免費和自費疫苗都要打。自費疫苗有優先順序，如果經濟不允許都接種，要把錢用在刀刃上。有兩個例外情況，脊灰疫苗和流腦疫苗，這兩種疫苗有免費和自費，我建議選擇自費。
自費疫苗越貴越好？
說到選擇自費疫苗，有一個誤區：便宜的不好，要打就打貴的。其實正確來說應該是根據疾病的嚴重程度來決定先接種哪些，後接種哪些。疾病的嚴重程度和疫苗的價格沒有必然關係。只是跟它的病原體的特定、製造難度有關。
下面我列了一個優先級列表，越靠上優先級越高。最後還有一個四聯和五聯疫苗，屬於聯合疫苗，優先級也比較高，但它的分類不在常規疫苗里，會單獨來講。
提醒一下，肺炎疫苗、Hib疫苗屬於優先級最高的疫苗，這兩種都是細菌引起的疾病，世衛組織把它們列為最優先的疫苗。一方面是細菌引起的疾病確實很嚴重；另一方面，細菌還需要抗生素治療，現在抗生素耐藥是一個很嚴重的問題，所以如果能推廣這些疫苗，可以減少相關疾病發病率，可以減少抗生素的使用，也是推遲抗生素的耐藥。耐藥將來肯定會耐藥的，但我們儘量往後推，要讓細菌耐藥的速度跟我們開發抗生素的速度匹配起來。否則，人類會進入細菌超級耐用、沒有抗生素可用的可怕境地。
國產和進口怎麼選？
很多人認為國產的肯定不如進口的，從價格上，自費國產疫苗一般都「自卑」一點，整體上是進口價格的一般，如果和進口疫苗一樣價格，大家往往會覺得，那我還不如打進口的。
但我可以很負責任地講，同一個疫苗種類，國產疫苗不輸給進口疫苗。除非有些疫苗種類國產根本就沒有。比如像肺炎13價疫苗，以前沒有國產的，只能選進口的。同一個疫苗種類里沒得選，只能選進口的。
就性能上講，同一個疫苗種類，國產的和進口的沒有實質性區別。國產的價格便宜一般，理性的選擇就是選擇國產的，除非這個疫苗國產沒有，只能選進口。有一個疫苗是例外的，輪狀病毒疫苗，有國產的有進口的，進口的工藝屬於第二代，保護效果更好一點，保護率超過90%，國產大概在60%-70%，這個是有差距的。所以輪狀病毒疫苗我建議優先選擇進口。
那麼多疫苗，怎麼安排接種？
很多家長會認為，小孩子一次打這麼多疫苗，受得了嗎？這個大家不用擔心，已開發國家早就在這麼實踐了，小孩子打這麼多疫苗，而且都儘量同時接種，安全性也是好的。我們沒有理由認為我們中國人體質特殊，多種疫苗同時接種就不行。我現在兩個孩子，我女兒是2014年年底出生，我就給她儘量按照我現在推薦的、多種疫苗同時接種的方案，18月齡的時候同時打了4種疫苗。這在中國孩子裡很少見了。
總的原則：用聯合疫苗是安全的。幾種疫苗同時接種是安全的。包括聯合疫苗和其它單苗同時接種，相當於一次去門診接種10種疫苗，這也是安全的。
但是你要讓接種門診同時接種多種疫苗，在實踐上是有難度的，雖然科學上是安全的。實際操作上有不成文的規定，儘量分開接種，這樣就需要去很多次，會非常折騰。
什麼情況下不能打疫苗？
不適合接種的健康狀態是非常非常少的。大多數很多人誤以為的不能打疫苗的情況實際上都是可以打的。世界衛生組織列過11種被誤認為是疫苗接種禁忌的情況，實際上這些情況都是可以打疫苗的。
但是在中國有這些情況想要打疫苗，確實是有一定的難度的。不過這個理念我要告訴大家。世界衛生組織認為，常規接種的風險很小，但收益很大，不要因為有一些小的健康問題，就推遲或者從此禁忌接種疫苗，這肯定是得不償失的。
接種後需要注意什麼？
實際也沒那麼講究，除了接種完成後在接種門診留觀30分鐘，為了預防極為罕見的急性過敏反應，類似於青黴素的過敏性休克這類危及生命的這種反應，需要留觀30分鐘。因為有研究表明，這類危及生命的過敏反應通常90%都發生在使用藥物後30分鐘內。除了這個，其他想幹嘛幹嘛，所有的所謂注意事項，都沒有必要。
這些所謂的「不要」都缺乏科學依據。
哪些坑不要踩？
1.假疫苗。前幾年有一個叫蘭菌凈的，實際是假疫苗；
2.碰瓷產品。這類比較多，無意中暗示自己是疫苗或者能夠發揮疫苗的作用，比如下圖中的這款，這類東西實際屬於消毒劑的範疇；
3.抽血查抗體。疾控中心可能會發通知抽血查抗體，如果沒有抗體可以免費接種疫苗，但這個檢測是需要收費的。我建議大家不要去做收費的檢測，沒必要，原理比較複雜，這裡不講了。如果免費，可以做，這屬於正常的監測項目，大家需要配合。
3 | 2020版兒童疫苗攻略
這個攻略分成4個版本，有一些微小的區別。這幾個版本接種下來，都可以預防19種疾病。
大家注意到，我在這4個版本方案里，都用了折騰不折騰來評價，這是我這麼多年工作下來的切身體會。我們中國人確實是很喜歡折騰，國外儘量多種疫苗一起接種。而我們為了折騰，把明明可以一起接種的疫苗分開打，這就需要反覆去接種門診，這也是有社會成本的。
怎麼評價「折騰不折騰」呢？我發明了一種指標，叫「接種效率」，所謂接種效率，就是每次去接種門診平均來講能接種多少種疫苗，一次去能接種的疫苗種類越多，就越不折騰。
給大家演示一下什麼叫不折騰，下圖是加拿大BC省的接種效率：
這是非常高效的。0-6歲，只要去6次就可以把這些疫苗打完，分別是2月齡、4月齡、6月齡、12月齡、18月齡、4歲，共預防14種疾病。比我們少一點，少了結核病等，這些病在當地沒有問題，不需要接種。只要去6次，累積接種疫苗44種次，接種效率非常恐怖，相當於每次接種7.3種疫苗，這樣的效率不知道我們國家20年後能不能實現。
攻略說明
表中綠色表示選擇免費的（有可能只有免費，有可能免費自費都有，選擇免費）；紅色大多數情況下都是自費的，沒有免費可選。有些情況也是有例外的，比如水痘，在有些地區是免費的，大多地區還是收費的。
接種途徑：輪狀病毒疫苗是口服的；五聯和肺炎疫苗首選大腿，兩側大腿都可以；其他按照說明書，只有上臂三角肌可以選。為什麼強調五聯和肺炎疫苗首選大腿，因為我們國家規定，一個接種部位只能接中一種疫苗，如果接種上臂，就會和其他疫苗有衝突。為了能在一次拜訪門診的過程中同時接種多種疫苗，五聯和肺炎接種在大腿上，把上臂讓給其他疫苗，這是最佳選擇。
年齡是年齡段。比如一個小孩是1月1號出生的，他到2月1號，滿1月齡，在3月1號之前都叫1月齡，而不是叫2月齡。
這個表沒有列流感疫苗，因為流感疫苗比較特殊，每年需要打，最早是6月齡開始接種，需要接種2劑，以後每年接種1劑，8歲以上首次接種的話，接種1劑。
這裡面標的價格都是政府採購價，實際的零售價會稍微高一點，最高也就高30塊錢。因為疫苗在管理過程中要運輸、冷鏈，也是需要成本的，加的錢也就是冷鏈管理費。
2020版兒童疫苗攻略A版本
這個版本我是最推薦的，我覺得這應該是目前最簡潔的接種攻略。
A版本的攻略接種效率是每次拜訪門診相當於接種3.6種疫苗，已經是非常不錯的了，這些疫苗加起來疫苗總費用是8230元，還包含了9歲的宮頸癌疫苗，價格是按照進口來計算的，選國產的會便宜一些。也就是從出生到9歲所有的疫苗加起來是8230元左右。
2020版兒童疫苗攻略B版本
B版本表格變得長一點了，拜訪門診的次數比較多，達到了21次。接種效率是每次拜訪門診2.38種疫苗，比較折騰。
2020版兒童疫苗攻略C版本
C版本，很折騰，但不是最折騰。還有最折騰的版本。
這個版本里，基本上每次去門診只接種1種疫苗，頂多有時候兩種免費的疫苗國家規定可以一起打，我就排在了一起。很多地方有默認的規定，所謂免費和自費的不能一起打、兩種自費的不能一起打，這樣就不得不排出這樣一張超級變態的表格。為什麼說不是最折騰，如果要最折騰，要把五聯疫苗拆成3種疫苗來打，那是相當折騰了。
這張表的接種效率只有每次拜訪門診接種1.84種疫苗。
2020版兒童疫苗攻略D版本
D版本，很不折騰，但需要去香港，就疫苗來講不折騰，但路途有點折騰。
接種效率是每次接種4.2種疫苗。疫苗的費用也比較貴。香港還有六聯疫苗，流腦4價疫苗。
這張去香港接種疫苗的表不是說所有疫苗都去香港接種，實際上也有很多劑次在內地接種。但是如果不得不去香港，有些在內地有的疫苗，也可以在香港順便接種，回來接種也可以，但是一次可以完成掉就儘量完成掉。
這4個版本的概念就介紹完了。
4 | 各項疫苗接種注意事項
全局性接種注意事項：
很多疫苗有兩種包裝，一種是預充注射器，還有一種是普通西林瓶。西林瓶需要用一次性注射器抽出注射，預充注射器自帶針筒。建議大家選擇預充注射器，更安全。
下面逐個疫苗講解一下。
B肝：選免費的就夠了，沒必要選自費。
卡介苗：預防結核病。這個疫苗效果一般，我們國家是結核大國，卡介苗還是要種。這個疫苗的不良反應是比較高的，但是也沒有別的選擇。
五聯疫苗：我是非常推薦五聯疫苗的，這是疫苗發展的大趨勢，國外已經有六聯了，而國產的只做到四聯。這個差距是比較大的，但這個差距不是純技術的差距，而是一種理念上的差距，國外認為少折騰好，國內認為折騰一下沒事，所以不急著研發聯合疫苗。如果五聯疫苗沒貨，也可以四聯+脊灰疫苗的方案。如果四聯也不用，那只能用傳統的疫苗了。
從效果和安全上來講，接種五聯疫苗和接種3種傳統沒什麼區別，甚至來講安全性有可能還會更好一點。
使用聯合疫苗是實現「不折騰」的非常關鍵的一點點，我希望我們國家的疫苗企業能夠大力發展聯合疫苗。
肺炎疫苗：這裡特別標示是肺炎13價，其實還隱含了肺炎13價結合疫苗，肺炎疫苗是用肺炎球菌表面的多糖做成的，分成多糖疫苗和多糖與蛋白質結合的結合疫苗。總的發展方向是結合疫苗更好，多糖疫苗會被慢慢淘汰掉，給孩子接種的實際就是肺炎結合疫苗。多糖疫苗現在有些證據發現它有可能會抑制肺炎球菌的免疫應答，但是這種抑制有沒有負面的結果，目前還沒有證據。但是如果有這樣的現象，我個人不推薦兒童接種23價多糖疫苗。
目前的肺炎13價結合疫苗，只有輝瑞公司一家的進口疫苗，接種是受限的，頂多接種到15月齡，15月齡以上的兒童我也是非常建議接種的，但是說明書限制。還好國產的雲南沃森肺炎疫苗上市了，這是全球第2個。可以接種的月齡是6周齡-5歲，沒有接種到進口肺炎13價疫苗的，明年，只要不超過5歲，應該都可以接種。
流腦疫苗：流腦疫苗是目前最複雜的疫苗，沒有之一，講起來很麻煩。我給大家一個大的原則：我們國家現在有免費和自費的，流腦疫苗選自費的，替代免費的。就可以了。具體的就不講了。
如果去香港接種了性能最好的流腦疫苗的話，只需要接種2-3次，而我們國家免費的流腦疫苗安排了4次，這樣看起來少打一次，在孩子入托入學的時候，可能會有一點障礙。這其實是誤會。
我們國家實並沒有規定漏種疫苗不讓入學。只是在入托入學的時候看看接中記錄，如果有漏種的，通知你去補種，你如果真的不去補種，不影響上學。
輪狀病毒疫苗：建議首選進口，保護效果更好，超過90%，國產是60%-70%。輪狀病毒疫苗曾經和腸套疊關聯起來，很多人很擔心。這個問題還在研究當中，目前認為進口的輪狀病毒股疫苗可能略微增加腸套疊的風險，但是跟你感染輪狀病毒後腸套疊的風險相比還是微不足道的，還是建議接種。優先選擇進口的，沒有的話，國產也行。
手足口疫苗：目前預防的其實是EV71病毒的手足口，手足口還有其他病毒引起的，目前並不完美，要像宮頸癌疫苗一樣做成多價的才好。但是現在技術上沒有突破。我們目前有3個廠家在生產，技術上都差不多，肯定要打，選哪個都無所謂，越早接種越好，6月齡就可以打了。可以和其他疫苗一起接種，打兩劑，間隔1個月。5歲以後就沒必要了，5歲以後發病率低，病情也輕。所以這個疫苗做研究的時候就研究到5歲。
麻風疫苗、麻腮風疫苗、腮腺炎疫苗：在國外早就統一了，就一種麻腮風疫苗，打兩劑。我們國家現在也統一了，從2020年6月開始執行，接種兩劑麻腮風疫苗，麻腮風疫苗就一統江湖了。目前免費安排的是一劑麻風疫苗和一劑麻腮風，少了一擠腮腺炎疫苗，腮腺炎疫苗保護率是最弱的，是不夠的。總體來講，接種兩劑麻腮風疫苗是最好的，對於麻疹和風疹來講，已經足夠保護了，但是兩劑腮腺炎疫苗保護率到底怎麼樣，現在還不是太有把握。
像上海、北京、天津、山東，本來就安排兩劑免費的麻腮風疫苗，如果再加上國家也要準備兩劑，上面幾個地區可能會出現免費接種3劑麻腮風疫苗的情況，因為接種年齡段不一樣，可能出正好3劑。如果出現這種情況，我建議也是可以接受的。
乙腦疫苗：這個疫苗我們國家是發非常自豪的，因為我們國家的乙腦活疫苗世界衛生組織非常認可，我個人認為它有可能取代滅活疫苗，一統江湖。我做了這樣一個比較，乙腦的活疫苗和滅活疫苗的差別，在性能上是優於滅活疫苗的，而且也是免費的。那完全沒有理由選擇自費的乙腦滅活疫苗。
水痘疫苗：水痘疫苗記住一個關鍵點，最好接種兩劑。我們國家目前只安排1劑，很多地方已經突破了，在走兩劑這個方案。1劑保護率不夠，孩子到了小學的時候，小學爆發水痘，很多病例顯示，大多數都已經接種過了，接種過病情會輕一些，但我們的目標是不要再發水痘了，所以最好接種兩劑。如果當地只接種1劑，我建議4-6歲的時候接種第2劑，自費打也要打。
A肝：A肝疫苗在我們國家是免費的，也有自費的可以選，我認為沒必要選自費的。免費的有可能是活疫苗，有可能是滅活疫苗，這兩種我認為在性能上沒有區別，不管選擇哪種免費的，都是很不錯的。這是最不需要考慮的。
白破疫苗：這應該是百白破疫苗的加強。我們國家是安排6歲兒童接種一劑白喉破傷風聯合疫苗，就是這個白破疫苗。但實際上更應該加強的是百日咳，所以這個白破疫苗只能說意思意思，我種了，但實際最關鍵的成分沒有接種。這個我覺得去香港接種還是很有必要的，香港有6歲可以接種的百白破疫苗，可以用五聯疫苗里的四聯成分去接種，順便可以把百日咳也加強了，同時多了脊灰疫苗的成分，脊灰疫苗相當於多打了一劑，但是這個是可以接受的。
宮頸癌疫苗：目前局勢比較複雜，進口的有2價、4價、9價。很多人認為9價最好，實際上世界衛生組織認為，這3種疫苗的實際保護效果是差不多的，沒有實質性區別。理論上是有區別的，理論上9價比2價和4價對宮頸癌的保護效果高8個百分點，不是差別太大，但價格差了很多。從性價比上來講，我覺得2價就不錯了。2價只能預防宮頸癌，4價和9價還能預防尖銳濕疣。尖銳濕疣是一種性病，你如果想要接種宮頸癌疫苗，你可以評估一下自己感染尖銳濕疣的風險有多大，如果風險很小，選2價就夠了。如果有一定風險，就選擇4價和9價疫苗。
這三種疫苗目前在我們國家批准的年齡段不一樣。9價疫苗年齡段是16-26歲，最窄；4價是20-45歲；2價是最寬的，9-45歲。目前都是女性。這裡面其實預防宮頸癌最關鍵的人群是初中和小學高年級的女孩，她們在發生性行為之前打，可以取得最佳的保護。所以世衛組織第一推薦的是9-14歲女孩，只需要打兩針就足夠了。我認為如果是預防宮頸癌的話，接種2價疫苗是很不錯的選擇。目前有國產有進口，價格是有差異的。我認為國產疫苗性價比是很不錯的，是可以選擇的。
流感疫苗：流感疫苗是需要每年接種的，這也是弱點，因為效果不好才需要每年接種。一方面效果不好，一方面病毒在不斷變化，所以現在是每年預測將要流行的病毒，做成疫苗。這種預測也有可能錯誤，錯誤的話保護率就沒那麼高，即使預測對，保護率也不像其他疫苗那麼高，其他疫苗要達到90%的保護率，流感達到60%-70%也就不錯了。但即便如此，流感是一個非常嚴重的疾病，所以已開發國家都非常重視，他們的接種率在百分之五六十以上，我們國家的接種率不到2%，差了很遠。
流感疫苗有新的接種方案和舊的接種方案，差異不太大。如果有些接種門診一定要按照舊方案接種，也是可以接種。另外流感疫苗不是只有孩子需要接種，成人也需要接種。你得了流感，還是有可能感染小孩，最好是全家一起打。還有很多誤區，孕婦、雞蛋過敏、抗生素過敏，都是可以打流感疫苗的。
以上，就是陶黎納醫生關於2020版寶寶疫苗攻略的全部內容。如還有其它疫苗相關問題，歡迎向陶醫生提問。