前言：進入冬季，又是腦出血的高發季節，究其原因可能與氣溫降低人體血壓升高、冬季人們普遍缺乏運動、為了取暖而緊閉門窗等有關。一直以來，人們一提到腦出血就害怕，主要是因為腦出血死亡率、致殘率均非常高。患者被送到醫院後，醫生說的最多的是「做好思想準備吧」、「非死即殘」、「手術不手術都沒希望」等等。關於腦出血後該如何治療很多患者家屬很迷茫， 堅持治療效果不佳，放棄又不甘心，最後花了很多錢不說，救回來的卻是「植物人」，患者沒有生存質量，還拖累了家人。今天我將帶大家解答腦出血的診斷評估及內科治療方法。幫助大家更加理智的看待腦出血，並採取行之有效的治療措施。本文內容涉及的指南是最新版的《中國腦出血診療指南2019》。
一、 腦出血後的診斷與評估
指南：（1）儘早對腦出血患者進行全面評估，包括病史、一般檢查、神經系統檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規、凝血功能和影像學檢查（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）對疑似腦卒中患者應儘快行CT 或MRI 檢查以明確診斷（Ⅰ級推薦，A 級證據）。（3）腦出血後數小時內常出現血腫擴大，加重神經功能損傷，應密切監測（Ⅰ級推薦，A級證據）。CTA和增強CT的「點征」（spot sign）有助於預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（Ⅱ級推薦，B級證據）。（4）如懷疑血管病變（如血管畸形等）、腫瘤或CAA者，可根據需要選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI 檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據）。（5）可應用GCS或NIHSS等量表評估病情的嚴重程度（Ⅱ級推薦，C級證據）。
解讀：儘早就診，儘早進行全面評估接受規範治療仍然能顯著降低腦出血後的死亡率和致殘率，因此需要儘早識別出腦出血，如突發暈倒、肢體活動障礙、噴射性嘔吐、癲癇發作、失神發作等時應儘快就診。對懷疑者應儘早行頭顱CT檢查，排除腦出血後仍懷疑存在腦梗塞時儘早行頭顱MRI檢查。增強CT中因為造影劑滲透顯示出的「點征」（spot sign）往往提示有活動性出血已獲公認。懷疑存在腦血管畸形時應在術前進行CTA/CTV/MRA/MRV等檢查。使用GCS評分或者GCS-P評分動態評估病情嚴重程度，以時刻指導預後和調整治療方案。
二、腦出血後的內科治療
➤一般治療
腦出血患者在發病後的最初數天病情往往不穩定，應常規予以持續生命體徵監測、神經系統評估、持續心肺監護，包括袖帶血壓監測、心電圖監測、氧飽和度監測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理原則同《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。
➤ 血壓管理
（1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）對於收縮壓150~220 mmHg 的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數小時內降壓至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ級推薦，B級證據），其改善患者神經功能的有效性尚待進一步驗證（Ⅱ級推薦，B 級證據）；對於收縮壓>220 mmHg的腦出血患者，在密切監測血壓的情況下，持續靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標值為160 mmHg（Ⅱ級推薦，D級證據）。（3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每隔5~15 min進行1次血壓監測（Ⅰ級推薦，C級證據）。
解讀：腦出血後因為顱內壓增高患者血壓往往畸高，這時候不能過快的將血壓降至正常，應該緩慢降壓，維持血壓的穩定性非常重要。對於收縮壓超過220mmHg的患者目標值是將血壓降至160mmHg左右，但不可過快，可在數小時內完成。
➤ 血糖管理
血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。應加強血糖監測並相應處理：（1）血糖超過10 mmol/L 時可給予胰島素治療；（2）血糖低於3.3 mmol/L時，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。
解讀：腦出血後人體處於應激狀態，往往會導致血糖升高，對於本身存在糖尿病的患者更是會出現血糖畸高，此時入院後應及時查血糖，監護期間每日至少測血糖2-3次，有助於監測血糖，並及時進行治療。腦出血後往往要禁食水，此時能量的補充應根據公斤體重進行詳細計算，補充葡萄糖時應加入胰島素注射液，對於糖尿病患者一樣是安全的，不是糖尿病患者就決不能輸注葡萄糖。血糖過低或過高對病情都會有影響，因此需要將血糖控制在一個相對穩定的區間：7.8~10.0 mmol/L。
➤ 體溫
腦出血患者早期可出現中樞性發熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦幹出血者中出現。入院72 h內患者的發熱持續時間與臨床轉歸相關，然而，尚無資料表明治療發熱能改善臨床轉歸。發病3 d後，患者可因感染等原因引起發熱，此時應針病因治療。
解讀：腦出血後因顱內壓增高，患者往往會立即出現超過39.5℃的中樞性高熱，此時使用解熱鎮痛類退燒藥物往往無效，而應該使用物理降溫，如擦浴、冰毯冰帽等，必要時可使用中樞性退熱藥，如冬眠合劑，可降低體溫調節中樞的敏感性，進而降低體溫。入院三天後的發熱則應該考慮感染因素導致的，如肺部感染，此時則應該針對病因進行治療。
➤ 藥物治療
止血藥物：rFⅦa治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規使用（Ⅰ級推薦，A級證據）。氨甲環酸有助於限制血腫體積擴大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用（Ⅱ級推薦，A級證據）。
其他藥物：神經保護劑、中藥製劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據）。
解讀：腦出血急性期使用氨甲環酸有助於防止腦出血繼續增加。臨床中很多「營養神經」的神藥不僅奇貴無比，往往卻沒有任何效果，很多中藥更是因為成分功效不明而被西醫禁用。近年來關於「神經節苷脂」的不良反應層出不窮，在一片唾罵聲中走下神壇。臨床中腦出血後合理的脫水藥、止血藥、血管解痙藥和充足的營養支持、有效的抗生素使用（出血並發感染時）已經足夠，營養神經不如早期的功能鍛鍊。
➤ 病因治療
（1）使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥（Ⅰ級推薦，B級證據）。（2）華法林相關性腦出血患者可考慮將PCC作為FFP的一種替代選擇（Ⅱ級推薦，A級證據），同時靜脈應用維生素K（Ⅰ級推薦，C級證據）。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，有條件者可應用相應拮抗藥物（如依達賽珠單抗）（Ⅱ級推薦，C級證據）。（3）不推薦rFⅦa單藥治療口服抗凝藥相關性腦出血（Ⅳ級推薦，D級證據）。（4）對普通肝素相關性腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅱ級推薦，C級證據）。（5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。（6）對於使用抗血小板藥物相關性腦出血，不推薦常規輸注血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。
解讀：腦出血除了最常見的高血壓還有很多原因可以導致，比如血管畸形、瘤卒中、抗凝藥的使用、內分泌疾病等。查找病因，針對病因進行治療是較為縝密的臨床診療思維。
➤ 併發症治療
顱內壓增高的處理：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體徵（Ⅰ級推薦，C級證據）。需要脫水降顱壓時，應給予甘露醇（Ⅰ級推薦，C級證據）和高滲鹽水（Ⅱ級推薦，B級證據）靜脈滴注，用量及療程依個體化而定。同時，注意監測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據）。對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內壓增高（Ⅱ級推薦，B級證據）。
解讀：過度且不規範的使用甘露醇已經得到醫生的正確認識，也出台了相應的甘露醇使用規範，因為大量甘露醇使用患者無法獲益。一直以來醫生都會推薦使用人血白蛋白進行脫水，但很多醫院的藥房不給發藥，2019版的診療規範已經將白蛋白脫水降顱壓正式寫入，醫生和患者家屬可放心使用了，「白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據）」。
- 癇性發作：
（1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。（2）有臨床癇性發作者應進行抗癲癇藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。（3）疑為癇性發作者應考慮持續腦電圖監測（Ⅱ級推薦，B級證據）；如檢測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ級推薦，C級證據）。
解讀：不建議預防性使用抗癲癇藥。出現癲癇發作或腦電圖檢測出癇樣放電應儘早給予抗癲癇藥。
2.深靜脈血栓和肺栓塞的防治：
（1）臥床患者應注意預防DVT（Ⅰ級推薦，C級證據）；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體都卜勒超聲檢查（Ⅰ級推薦，C級證據）。（2）鼓勵患者儘早活動、腿抬高；儘可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（Ⅳ級推薦，D級證據）。（3）癱瘓患者入院後即應用氣壓泵裝置，可預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（Ⅰ級推薦，A級證據）；不推薦彈力襪預防深靜脈血栓（Ⅰ級推薦，A級證據）。（4）對易發生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），血腫穩定後可考慮發病後1~4 d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防DVT，但應注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。（5）當患者出現深靜脈血栓或肺動脈栓塞症狀時，可使用系統性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入（Ⅱ級推薦，C級證據）；合適治療方案的選擇取決於多重因素（出血時間、血腫穩定性、出血原因及全身情況）（Ⅱ級推薦，C級證據）。
解讀：長期臥床患者常見下肢深靜脈血栓，目前已得到臨床醫生的足夠重視，早期進行肢體被動活動、早期下床活動有助於預防，癱瘓患者入院後即應用氣壓泵裝置，可預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（Ⅰ級推薦，A級證據），彈力襪無用。監測凝血功能和儘早床旁超聲檢查有助於早期發現血栓。
醫學的靈魂在於「規範」，而所謂規範是放之四海而皆準的，醫院無論級別高低，醫生也無論職級高低，對於腦出血的治療應該有規範，必須要規範，因為規範是從多年的臨床工作中總結出來的，是經得起檢驗的，基本的原則和診療方案對於不同的腦出血患者應該是普適的，所以，無論臨床醫生還是患者及患者家屬，都應該首先掌握規範，不盲從江湖偏方，不輕信靈丹妙藥。當然，每一個特殊的具體的患者還有其特殊性，但這種特殊性往往也是建立在規範之上的，這也是從臨床中得出來的。
參考文獻：中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南(2019)[J].中華神經科雜誌,2019,52(12):994-1005.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003.