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臨床急性心梗的5類心電圖表現,牢記於心

臨床醫生經常遇到的急性心梗心電圖有5種,但每種都不盡相同,這也是醫生必須要「閱圖無數」的原因。I型前壁ST段抬高型心梗這是種非常重要的心梗,因為如果患者得不到快速治療,則其死亡率會很高。

2020-01-14 14:00 / 3人閱讀過此篇文章  

來源:Top 5 MI ECG Patterns You Must Know. Healio. September 1, 2014.

在學習心電圖解讀的過程中,通過12導聯心電圖識別急性心梗是最重要的一個環節。對於心梗患者而言,時間就是心肌,時間就是生命。遺漏心電圖中的ST段抬高型心梗(STEMI)會導致患者的嚴重不良預後。所以本文將通過多個病例來回顧STEMI患者的心電圖,以便你將STEMI患者的各類心電圖表現銘記於心。

臨床醫生經常遇到的急性心梗心電圖有5種,但每種都不盡相同,這也是醫生必須要「閱圖無數」的原因。

I型 前壁ST段抬高型心梗

這是種非常重要的心梗,因為如果患者得不到快速治療,則其死亡率會很高。前壁STEMI通常是急性血栓阻塞左前降支所致,也就是所謂的「黑寡婦」。

從技術層面來講,前壁導聯是指V3和V4導聯;然而,發生前壁心梗時也常見室間隔和/或側壁受累,因為左前降支能通過間隔分支為室間隔供血,通過對角支為側壁供血。心電圖中的V1和V2導聯代表室間隔,而V5、V6、I和aVL導聯則代表側壁。有時,左前降支會環繞心尖,使情況更加複雜(通常是解剖學變異)。

在分析病例之前,我們必須先了解前壁心梗的基礎知識。如果血栓存在於左前降支近端,除前壁受累以外室間隔和側壁也會受累,導致V1~V6導聯(甚至是I和aVL導聯)的ST段抬高。當血栓位於左前降支中段(在間隔分支之後)時,則對角支可能會受累。如果對角支受累,則V3至V6導聯可能有ST段抬高,但不包含間隔導聯。

因為胸導聯的解剖對面應該是後壁導聯(通常不檢查後壁),所以前壁和間隔心梗期間沒有對應性變化。伴有肢體導聯(I和aVL中)ST段抬高的「高側壁」心梗會在II、III和aVF導聯中出現對應性的ST段壓低。

還有很多術語。當心電圖中不僅有前壁ST段抬高(V3和V4),還有室間隔(V1和V2)和側壁(V5、V6、I和aVL導聯)異常時,可稱之為廣泛性前壁心梗。

當然,雖然STEMI患者的心電圖表現不一,但其治療都是相同的,那就是快速血運重建。最後,美國心臟病學會和美國心臟協會指南給出的STEMI官方定義是V2至V3導聯中至少兩個連續導聯中J點新出現ST段抬高≥2mm(男性,0.2 mV)或≥1.5mm(女性,0.15 mV),和/或連續胸導聯或肢體導聯中抬高≥1mm(0.1 mV)

1.墓碑型

下圖就是你可能遇到的前壁心梗心電圖

圖1 墓碑型

得此命名的原因很明顯,J點抬高且伴有T波,形似墓碑。在這種墓碑型前壁心梗中,ST段通常可抬高4~6mm。不要將ST段抬高和T波相混淆。ST段位置遠高於基線,基線一直是TP段(在T波和P波之間)。

下圖是另一個形狀略有不同的墓碑型心梗。心電圖提示間隔受累(V2導聯)及些許側壁受累(V5和V6導聯)。

圖2 形狀略有不同的墓碑型

下面的前間壁STEMI心電圖能夠在V3導聯中很清楚的看到墓碑,該圖中沒有側壁受累。

圖3 前間壁STEMI患者的心電圖

2.典型ST段抬高

這種心電圖儘管不足以被稱為墓碑,但仍有明顯的ST段抬高;V3導聯中ST段抬高很少達到5mm,V5與V6導聯中ST段略有抬高。因此這是種伴些許側壁受累的前壁STEMI,但沒有墓碑。V3中的ST段是ST段抬高的良好範例(凹向上),這與前面的例子不同(凹向下,穹窿型)。

圖4 伴些許側壁受累的前壁STEMI

下個病例是類墓碑型——V4導聯中可能出現了墓碑。V2至V6導聯中J點有明確的抬高,V1和V6導聯中至少有少量抬高。所有的胸導聯(V1-V6)看起來像有少量ST段/V1和V6有J點抬高(可能不足1mm,但看起來有異常)。如果出現了這樣的心電圖表現,可能是NSTEMI或不穩定心絞痛,因為變化確實是由心肌缺血所致,但並不是官方所描述的STEMI——NSTEMI和STEMI的治療時間差很大。

圖5 類墓碑型心電圖

3.孤立性J點抬高

從技術層面上來說,所有的前壁心梗都有J點抬高,而且我們知道ACC/AHA的真實STEMI定義都基於J點抬高。然而如你所見,有時患者明顯是前壁STEMI,有時則不是。下面就是個J點抬高的病例,但它不完全是墓碑型,實際上也沒有明顯的ST段抬高。

圖6 無明顯ST段抬高的J點抬高

這種表現在急性心梗患者中比較少見。但是STEMI就是STEMI,醫生不能漏診任何一個患者。在筆者的職業生涯中,他只遇到過少數看起來更像早期復極化但實際上是前壁STEMI導致胸痛的孤立性J點抬高病例。如果有患者的既往心電圖資料,可進行比照。如果胸痛患者以往心電圖中的ST段和J點都正常,但最新檢查只提示J點抬高,也應該懷疑前壁STEMI。

如果你的讀圖速度過快,那就可能漏診。可能心電圖異常並不明顯,V3導聯中J點抬高只有3mm左右,V4導聯中為2mm,其他並無異常。這裡沒有間隔或側壁受累。該患者在間隔分支和主對角支之後發生了急性左前降支中段血栓栓塞。

根據V3或V4導聯中J點來看,下面這一病例不滿足前壁心梗的標準,但是其間隔導聯V1和V2卻出現了J點抬高。雖然高側壁導聯(I和aVL)中幾乎沒有ST段抬高,但是下壁導聯中卻出現了明顯的對應性壓低。

圖7 僅V1和V2導聯中出現J點抬高但V3及V4中無明顯抬高的心電圖

II型 下壁STEMI

幸運的是,下壁STEMI的識別更加直接。這類心梗包括下壁導聯II、III和aVF中ST段抬高,兩個連續導聯中抬高只需要1mm。I和aVL導聯中常有對應性壓低,有助於跟心包炎相區別。下壁心梗心電圖的形狀和ST段方面並沒有很多變化,但是跟其他基於ST段抬高振幅的心電圖相比,部分下壁心梗心電圖的異常表現很明顯。同樣,下壁心梗期間ST段抬高通常是凹向上的。

以下就是部分下壁心梗患者的心電圖表現。

圖8 下壁STEMI例1

圖9 下壁STEMI例2

圖10 下壁STEMI例3

圖11 下壁STEMI例4

III型 後壁STEMI

這類心電圖單獨出現時特別具有「迷惑性」,但是也不可漏診。其治療方式跟其他STEMI相同,也是個爭分奪秒的過程。

後壁血供來自於後降支。80%人群的PDA分支來自右冠脈(以右冠脈為主導);因此RCA的閉塞會同時導致下壁STEMI和後壁心梗。當後壁心梗伴下壁STEMI同時出現時,患者的心電圖異常會非常明顯,但它也可單獨出現。

診斷後壁心梗的心電圖標準(與STEMI相似但可能沒有明顯的ST段抬高)包括:

◈ V1至V4導聯ST段壓低(不抬高),這些是間隔和前壁導聯,而心梗在後壁(與這些導聯的解剖位置相對),所以出現了ST段壓低而不是抬高。把心電圖反過來看,它會像STEMI。

◈ V1和V2導聯中R波與S波(R/S)的比例大於1,這代表一個顛倒的Q波(與ST段壓低而非抬高的原因相似)。

◈ 後壁心電圖中後壁導聯(V7-V9)ST段抬高。

下圖是孤立性後壁心梗患者的心電圖結果。圖中沒有下壁受累;雖然V2中的ST段壓低越多越好,但是此圖中只有一部分壓低。V1中R/S比例相當高。

圖12 孤立性後壁心梗

同一患者接受後壁心電圖檢查,加上了V7-V9導聯。V1-V2導聯略有移動;這些後壁導聯中的ST段抬高不足1mm,但至少能夠看到些許抬高。

圖13 同一患者的後壁心電圖掃描

以下兩個病例都是同時出現了下壁STEMI和後壁受累。還是那句話——醫生看圖,多多益善。

圖14 同時發生下壁、後壁心梗例1

圖15 同時發生下壁、後壁心梗例2

IV型 急性心梗伴右束支傳導阻滯

心電圖中的右束支傳導阻滯(RBBB)無法阻止我們對STEMI的檢測。以下病例能夠幫助你回顧伴RBBB的前壁和下壁STEMI。

這是伴RBBB的前壁STEMI心電圖。

圖16 伴RBBB的前壁STEMI

這是伴RBBB的下壁STEMI心電圖,請注意I和aVL導聯中的對應性壓低。

圖17 伴RBBB的下壁STEMI

V型 新發左束支阻滯,等同STEMI

千萬不能忘記這種心電圖!筆者至少遇到過多次這種情況,醫生因為沒有意識到新發左束支傳導阻滯等同於STEMI或認為那是陳舊性LBBB而沒有及時啟動恰當的STEMI治療方案。

有時因為沒有既往心電圖作比對,你不得不依靠你的臨床經驗來判斷。寧求穩妥,應該謹慎的照顧患者。最好是激活導管室並檢查冠脈是否正常,避免患者發展為心源性休克——這種心梗通常是左主幹或左前降支近端受累。

這是LBBB在胸導聯中的表現。

圖18 胸導聯中的LBBB

對於有已知LBBB的患者,Sgarbossa標準、Chapman表現Cabrera表現都可能有助於急性心梗的診斷。

最後一件需要銘記在心的事——右室梗死常伴隨下壁STEMI發生;儘管筆者沒有聽說過孤立性右室梗死的報導,但它可能只是很少見或未被發現而已。右側心電圖能夠檢測右室梗死,最好所有的下壁STEMI患者都進行右側心電圖檢查,因為右室受累會改變管理策略。

只有不斷反覆的讀圖,你才能做到萬無一失。這是臨床解讀心電圖時最重要的一點。





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