這一天門診，王大媽精神抖擻的走進我的診室，健步如飛，談笑風生。誰也想不到僅僅3個月前，她是在家人攙扶下，氣喘吁吁的來找我看病。
本文為「心路星塵」原創
三個月前王大媽出現反覆胸悶氣喘，連續4天都沒有緩解，他兒子在省內的一個城市工作，得知情況後出於照顧方便考慮，便把王大媽接到當地的醫院住院治療。
住院第二天做完造影后，發現冠狀動脈沒有狹窄，由於兒子工作繁忙，王大媽隔天就開了藥出院回家。
然而接下來半個月，雖然又複診取藥了1次，但王大媽的氣喘並沒有緩解，而且逐漸加重，到後來在家活動都很困難 。
由於王大媽最近進入了更年期，情緒平時就不太穩定，剛開始家人以為王大媽是緊張焦慮導致的，因為出院的時候醫生說心臟血管沒什麼問題，所以覺得肯定沒什麼大不了的啊，沒有心臟病還怕啥嘛。
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現在有不少人認為，冠脈造影就是心臟病診斷的金標準，冠脈造影檢查正常，心臟肯定就沒有大問題啊，很多病人還會問我們能不能不做其他檢查了？#闢謠##清風計劃#
其實這是不對的，是對冠脈造影的一知半解，要知道冠脈造影檢查的是冠狀動脈的情況，判斷冠脈的走形，是否有冠脈變異、狹窄、心肌橋等等，當然還可以判斷心臟功能，然後根據結果精準的進行治療方案的選擇。
但是導致胸悶氣喘的疾病還有很多種，包括心肌炎、先天性心臟病、瓣膜病、心律失常、肺炎、肺栓塞、氣胸、心包積液等等，這些都需要通過心臟彩超、心電圖、CT等等其他相關檢查來判斷，並不是一種冠脈造影就可以解決全部的疑難問題。
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王大媽的堂姐是我的一個老病號，探病時看到這種情況就自告奮勇的把她帶到我辦公室。
當時她坐下的時候氣喘不已，口唇輕度紫紺，感覺有點惶恐。翻看著患者帶來的資料，我腦海里迅速浮現出一種疾病，但是簡單詢問了下病史，患者似乎又沒有誘發這種疾病的危險因素。
測了一下血氧飽和度只有82%，這說明病人已經處於嚴重缺氧狀態了，情況緊急，於是我趕忙電話聯繫了CT室，急查肺動脈CTA，很快放射科的同事就打電話給我，他們在肺動脈看到了多發栓塞。
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收住院後經過積極的治療，規範的抗凝，王大媽的症狀很快緩解，出院前已經能自行走動了。
肺動脈栓塞其實並不少見，由於很多病人起病並不典型，也常會表現為胸悶、胸痛、氣喘，僅僅今年上半年，我們胸痛中心就篩查出多例的肺栓塞的患者。
那麼到底什麼是肺栓塞呢？
肺栓塞是由於各種栓子阻塞肺動脈或者其分支，導致的一組疾病或臨床綜合症的總稱。
您想想，如果栓子把肺動脈給堵塞了，那肺不就沒有血液供應了嗎？肯定會導致缺氧啊，堵得越多缺氧越嚴重，因此氣喘很常見。
如果肺動脈堵塞達到30%~50%，加上神經體液因素和低氧血症，會出現肺動脈壓力升高，導致心臟的問題，比如右心負荷增加→右心衰竭，室間隔左移會影響左心功能，嚴重的會休克、猝死。
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所以肺栓塞的危害很大，據統計，肺栓塞是導致心血管死亡的三大常見原因之一，不論是病死率，還是致殘率都很高。即使在醫療高度發達的美國，肺栓塞每年都會導致超過10萬人死亡，而30天的全因死亡率高達4.9~6.6%。
我國目前肺栓塞患者的數量也在不斷上升，但好在現在的醫療技術和治療用的藥物都比以前更先進，醫生對疾病的認識也在不斷進步，所以急性肺栓塞住院的病死率有了明顯下降，從1997年死亡率高達25.1%降至2008年的8.7%，目前還在進一步下降。
根據栓子種類和來源的不同，我們可以把它分為：
肺血栓栓塞症（PTE）、
脂肪栓塞、
羊水栓塞、
空氣栓塞、
腫瘤栓塞等等，
其中臨床上最常見的就是肺血栓栓塞症。
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所謂知己知彼，才能百戰不殆，對於這種風險這麼高的疾病，我們當然必須要了解哪些是高危人群？
1、久坐的人。
因為肺血栓栓塞症中的栓子大多來自於下肢深部的靜脈，我們以往遇到的很多都是高齡患者，但目前由於生活習慣的改變，下肢靜脈血栓有低齡化的傾向。
例如，長時間的坐飛機或乘車、坐著玩遊戲、在電腦前工作學習等等，就很容易導致靜脈血流瘀滯，回流不暢，出現下肢靜脈血栓，一旦血栓脫落，就會導致肺栓塞。
我們常常說的經濟艙綜合症就是這種情況，經過長時間飛行，在狹小的空間很少活動，結果導致肺栓塞的形成。
2、長期臥床的人。例如外科手術、由於各種疾病導致臥床、癱瘓，這些情況由於下肢靜脈血流緩慢，也很容易發生肺栓塞。
3、創傷或骨折、手術的患者。這些也是肺血栓栓塞症的高危人群。而如果發生脂肪進入靜脈血管，那還有可能出現脂肪栓塞。例如前一段河南女護士在某私人整形醫院進行抽脂手術，結果脂肪栓塞導致死亡。
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4、孕婦。因為孕婦的血液是處於高凝狀態，有形成靜脈血栓的可能。另一方面，如果孕婦在分娩的時候，羊水成分進入血液，就會發生羊水栓塞。
5、腫瘤患者。惡性腫瘤是下肢靜脈栓塞重要的風險因素，其中胰腺、顱腦、肺、卵巢以及血液系統惡性腫瘤風險最大。腫瘤患者的血液處於高凝狀態，而且腫瘤患者的癌細胞可能會形成癌栓，導致肺栓塞的形成。
6、當然還有一些其他的情況也可能會增加肺栓塞的風險，例如心梗、心力衰竭、免疫性疾病、感染、肥胖、口服避孕藥等等。
另外，吸菸、高脂血症、高血壓、糖尿病等等，既是動脈粥樣硬化的危險因素，同樣也是下肢靜脈血栓形成的危險因素，同樣需要大家特別注意。
教科書上典型的肺栓塞症狀表現為：胸痛、呼吸困難及氣促、咯血，這是著名的肺梗塞三聯征，也常表現為暈厥。
當然，現實生活中的疾病往往都是狡猾狡猾的，自然不會按照教科書的標準生病，而且就算是這種標準的症狀也往往和心肌梗死等心臟病的表現非常類似，所以在臨床上有時的確不易鑑別。
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而目前醫院成立的胸痛中心，能大大提高了診斷的準確性和及時性。
下面這張表格就列舉了肺栓塞的各種表現，大家看看。
急性肺血栓栓塞症的臨床表現
看完了是不是還是一頭霧水？哈哈，那就對了，因為肺栓塞的表現太容易和其他的疾病混淆了。
這時候就需要藉助一些必要的檢查來判斷、鑑別以及危險分層，常用的重要檢查包括心電圖、D二聚體、BNP、肌鈣蛋白、動脈血氣分析、胸部CT、心臟彩超、肺動脈CTA等等，醫生會根據具體病情進行綜合判斷，其中肺動脈CTA是確診肺栓塞的首選方法，可以準確的觀察栓子的大小、分布和具體部位等等。
目前也有一些臨床預測評分可以對疑診肺栓塞提供參考（簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表），可以根據這些來進行判斷評分：
PTE臨床可能性評分表
肺栓塞一旦發生，病情是很兇險的，因此，如何進行提早預防就顯得尤其重要了。
我們平時在生活中，要注意避免容易出現血栓形成的情況發生。
1、乘坐飛機等交通工具不要久坐，要經常站起來活動下，現在很多人喜歡長時間的坐在電腦前工作或遊戲，久坐看手機刷抖音，建議要經常起來伸伸腿踢踢腳。
2、進行外科手術或者臥床的患者要在醫生的指導下儘早活動，如果不能下地，也可以在床上被動活動肢體。
3、孕婦產婦只要情況允許，也應該適當活動，避免靜脈血栓形成。
4、有高危因素的患者一定要及時就診，採取相應的治療和預防措施，儘量避免發生血栓栓塞。
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最後說說王大媽出現肺栓塞的原因，入院後排除了各種感染、腫瘤、藥物等等原因，彩超發現下肢有深靜脈血栓形成，查房時我們反覆詢問後得知，體態豐腴的王大媽平時經常做些手工活賺錢，一坐就是大半天，所以推斷很可能和她的久坐有關。
所以，生命在於運動還是有道理的！
參考文獻：
1、肺血栓栓塞症診治與預防指南 (2018)
2、ESC急性肺栓塞指南2019.
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