袁文:頸椎人工椎間盤置換的前景與未來

中華醫學信息導報 發佈 2020-01-09T22:09:12+00:00

► 袁 文撰寫 | 袁文(海軍軍醫大學附屬長征醫院骨科)頸椎手術的發展趨勢是從後路手術到前路手術,近年來,隨著影像學、微創技術和非融合手術的飛速發展,頸椎手術走到了一個新的十字路口。其中,爭論最多就是融合與非融合手術。重新審視這兩種手術方式能夠為今後的選擇提供一個新的視野。

袁 文

撰寫 | 袁文(海軍軍醫大學附屬長征醫院骨科)

頸椎手術的發展趨勢是從後路手術到前路手術,近年來,隨著影像學、微創技術和非融合手術的飛速發展,頸椎手術走到了一個新的十字路口。其中,爭論最多就是融合與非融合手術。重新審視這兩種手術方式能夠為今後的選擇提供一個新的視野。

融合的理念起源於20世紀初,最初的嘗試是椎間關節和棘突同時融合。經過不斷的努力和嘗試後,於20世紀50年代形成了頸椎病的標準治療術式「前路減壓融合術(ACDF)」。ACDF通過減壓和融合不僅可緩解患者症狀而且恢復了椎間的高度、維持了頸椎的穩定性。但卻因犧牲了手術節段的活動度,改變了頸椎的生理狀態而遭人詬病。

許多生物力學研究都表明,融合會導致鄰近節段活動度的增大,鄰近椎間隙承受的應力增大,從而增加鄰近節段退變(ASD)。其實,早在1959年,當Scoville看到了Cloward發表的關於ACDF的文章時,就提出了融合是否會帶來鄰近節段退變的疑問,他的這個觀點足足領先其他學者20餘年。1982年,有學者開展了一場關於ASD病因的著名爭論,當時的學者普遍認為ASD和融合是不相關的。1999年,Hilibrand發表了那篇著名的文章,來闡述ASD是由自然退變引起。但隨即,更多的學者對此進行了反駁,因為不管體內還是體外生物力學都表明ACDF可以加劇鄰近節段的退變但筆者認為現有的體內、體外研究都不能模擬椎間退變的自然病程,所以無法排除自然退變在ASD發展中起的作用。筆者在隨訪了本組手術時間5年以上的ACDF病例(277例,平均隨訪99個月)後發現,雖然87.6%的患者在X線上有影像學退變的表現,但有症狀的患者只有12.6%,需要再次手術治療的患者僅占6.9%。其中有症狀的ASD發生率和Gore的研究類似,提示自然退變在ASD中發揮重要作用。

當前流行的人工頸椎間盤置換手術(ADR)被公認為是起源於1998年,自此之後,多種假體應運而生。ADR被推崇的主要原因是它既能恢復椎間隙高度,又能保留手術節段的活動度,且生物力學實驗表明相對ACDF而言,它能明顯降低鄰近節段承受的應力。所以ADR被認為能避免相鄰節段退變的發生。ADR的適應人群通常是指單節段的C3~C7退變患者。手術禁忌為存在或合併骨性融合、頸椎不穩、多節段病變、小關節疾患、骨質疏鬆和軟骨病等。此外,ASD也被認為是ADR的禁忌證。但目前也有許多學者在進行融合後鄰近節段ADR的嘗試。

迄今為止,許多學者對ACDF和ADR進行了比較。ADR是一項安全的手術方式,對感染、吞咽困難及發聲障礙等常見併發症,ADR和ACDF兩種術式之間無顯著差別。但是,ADR能顯著提前患者將恢復工作的時間。在隨訪8~10年的ADR手術研究結果顯示,ADR術後再手術及ASD的發生和ACDF相同或略低,但差異無統計學意義。所以,迄今為止,至少對單節段的頸椎病而言,ADR是一個有廣闊前景的手術方式。但現在相關會議或指南上都不推薦ADR為常規手術,還是要嚴格把握其適應證。

而且,還有一些不能忽視的問題。異位骨化是關節置換術後常見的一種併發症,對頸椎ADR手術而言,3~4級異位骨化能影響手術節段的活動度。筆者近來對ADR術後手術節段異位骨化相關的8篇研究進行了薈萃分析。結果發現,隨訪至12個月時,異位骨化的發生率為44.6%,其中3~4級異位骨化發生率為11.1%。隨訪至24個月時,異位骨化的發生率為58.2%,其中3~4級異位骨化發生率高達16.7%。此外,也有關於ADR術後引起或加劇後凸畸形的報導。雖然有些學者認為這和假體放置的位置有關,假體儘量放於中央位能避免此種情況的發生。但需要引起注意的是,ADR的設計原理決定了它不能用於有後凸畸形的患者。

編輯 黃美清

排版 鄭夢瑩

《中華醫學信息導報》2019年24期第15版

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