之前幾篇關於強迫症的文章里提及了，目前國內外精神科對強迫症的治療首選專業的心理治療，藥物治療其次；而重複經顱磁刺激（rTMS）和腦深部電刺激（DBS）則屬於更加次要的治療方法，應對相對更少。
不過，由於難治性強迫症的存在，臨床上有較大需求，國內一些專科醫院也開始將rTMS和DBS應用於強迫症治療，或者作為研究課題予以嘗試。一些患者、家屬在求醫過程中有所接觸，但不知如何選擇。
關於這兩種治療技術的歷史、原理、治療方法和特點，我已經在雙相障礙系列文章裡面講過。
所以，下文對於上述內容不再重複介紹，而是著重介紹經顱磁刺激和腦深部電刺激治療強迫症的具體情況，希望能增進患者、家屬對這些方面的理解。
01、重複經顱磁刺激治療強迫症
早在2008年，美國食品藥品監督局（FDA）批准將重複經顱磁刺激應用於難治性抑鬱症患者的治療；但這麼多年過去了，經顱磁刺激治療對於強迫症有相應的文獻支持，但證據有限，我國國家食品藥品監督管理總局並未批准相關的適應證。
目前，強迫症的病因學和病理生理學基礎尚未完全清楚。但較多證據表明，大腦皮質—紋狀體迴路結構異常可能是導致強迫症發病的重要原因之一。
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同時，已有研究表明強迫症的病理生理學基礎並不僅僅局限在一個特定的大腦神經網絡中，而是與眶前回—紋狀體—蒼白球 —丘腦環路的功能障礙相關。
這個環路包括背外側前額葉皮層(DLPFC) 、眶額皮層( OFC) 、輔助運動區( SMA)，以及前扣帶回、尾狀核等相關部位。
所以，目前使用經顱磁刺激技術的用於強迫症治療時，刺激的大腦部位就主要集中在DLPFC，OFC及SMA這3個區域。
以上的表達非常專業，相對難懂；讀者們可簡單理解為，經過一些先進科學手段發現，強迫症症狀很可能與大腦里某些部位有關，便利用重複經顱磁對3個最主要的部位進行刺激。
比如，用低頻重複經顱磁或高頻重複經顱磁刺激DLPFC這個部位發現，對治療單純強迫症的效果不顯著，但對於並發有焦慮症或抑鬱症的強迫患者，病情會有所改善。
對SMA部位刺激的研究結果發現，對強迫症症狀有特定的影響；對OFC部位的應用研究發現，實驗組的強迫症狀明顯比控制組有所減退，效果維持至少10周。
臨床中也不乏rTMS結合藥物治療強迫症的研究。如國內有一項研究發現，舍曲林聯合rTMS治療強迫症，對症狀改善較明顯。但同樣，這個研究仍有樣本量小，觀察周期短的弊端。
總體上，上述研究的實驗樣本量較小，而且rTMS的刺激部位、強度、時間，是否受到藥物治療的因素干擾等因素仍飽受爭議。
總的來說，雖然在目前的臨床研究中，重複經顱磁刺激對強迫症有一定的療效，尤其是對於伴有抑鬱和焦慮症狀的患者。但整體而言，有效性和安全性仍不確定，研究的數量和規模也不夠多、不夠大。
如果患者經過專業的認知行為治療，又經過藥物治療都不夠理想，可以嘗試結合重複經顱磁刺激治療。畢竟這個治療副作用輕微，不良反應小，純物理治療，沒有創口，風險還是很小的。
不過需要注意兩點。第一是既往有癲癇發作史或癲癇發作家族史的患者，不適宜接受rTMS，誘發癲癇的風險較高。
第二，重複經顱磁刺激治療技術對操作者的要求較高，如果選擇，儘可能找到經驗更豐富，更嫻熟的操作者。
02、腦深部電刺激治療強迫症
腦深部電刺激術的理論基礎與重複經顱磁刺激有一定相似性，都是基於強迫症病理生理學的研究發現，對大腦特定部位進行刺激。
只不過，重複經顱磁刺激是從大腦外部予以刺激，非侵入性，副作用小。但腦深部電刺激是侵入性的，即要把電極長期植入到大腦內，涉及到外科手術。這樣一來，腦深部電刺激的不可控性就更大，併發症和副作用也更大。
但從另一個角度看，腦深部電刺激術比它的前身——腦立體定向下神經核團毀損術而言，又是一個進步。
損毀術是直接對大腦特定部位予以破壞，是不可逆的；而腦深部電刺激術是可逆的、可調節的，可根據患者的需求和不良反應，調整電刺激的部位和強度，或將電極取出。
而療效如何呢？對不同大腦部位的實施刺激的研究結果不同，尚無定論。
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目前DBS用於治療強迫症的靶點常選用內囊前肢（ALIC）、腹側囊或腹側紋狀體（VC/VS）、伏隔核（NACC）、丘腦下角（ITP）和丘腦底核（STN）。
比如，ALIC是以往毀損術治療強迫症的常用靶點，後來許多學者的研究發現對ALIC實施DBS治療強迫症的有效性。可是，相關副作用包括欣快感、焦慮、恐慌感、抑鬱和對側微笑等，這些不適反應可能與刺激電壓較高相關，也有文獻報導強迫症患者在DBS關機後出現自殺傾向。
又比如對NACC部位實施DBS治療的研究發現，因為NACC與周邊核團的解剖關係毗鄰，其刺激區域難以精準的識別，所以真正發揮治療作用的結構尚難確定。其最常見的副作用也有欣快感和輕度躁狂症。
總而言之，由於強迫症的發病機制較為複雜，且現有研究多為小樣本，因此DBS治療強迫症的最佳靶點、療效和安全性暫無定論。
因此，不同國家衛生管理部門所採取的態度也不同。
2009年，美國食品藥品管理局（FDA）批准DBS用於難治性強迫症的治療，但因為DBS屬於有創和植入性手術，該局規定的適應證十分局限：對於病史5年以上，且至少經過3種SSRI類抗抑鬱藥足量治療和系統的認知行為治療無效的患者，臨床醫生才可考慮選用DBS。
而我國國家食品藥品監督管理局則更加考慮到誘發腦出血、感染及風險，療效證據又不足，目前並未批准相關的適應症。
所以，強迫症患者和家屬對於DBS的選擇一定要慎之又慎，如果要選擇，一定要做相應的心理準備。尤其是慎防誘發躁狂，強迫症伴有雙相障礙的患者更加要謹慎。
總而言之，不能完全否認重複經顱磁刺激和腦深部電刺激對於強迫症的療效，但也必須看到其不確定性，尤其是腦深部電刺激術的較高風險和較大的副作用。
基於我們機構的多學科診療模式（MDT），尤其是我們對於強迫症病因新的突破性發現：主要是源於以疊加性創傷為主，病理性正性情緒體驗為輔的病理性記憶，如果強迫症患者和家屬因為心理治療和藥物治療均不理想，而不得不選擇上述兩種治療時，也一定不能忘記家庭關係的改善。
我反覆強調，父母一定要反省和提升，看到患者的進步要及時肯定，建立良好的親子關係和溝通模式，還可適當結合運動治療，這樣綜合的療效才能最大化，才能最大縮短康復時間。
迄今為止，本公眾號已經推出了7篇強迫症的系列文章，下周我們將會進行最後的總結，更詳細地闡述我們對強迫症疾病本質的理解，尤其是就如何加快患者的康復速度提供具體的建議和路線圖，敬請留意。
參考文獻：
1、沈漁邨精神病學第6版 2017年
2、重複經顱磁刺激治療強迫症的研究進展，劉耀中等，2014年4月
3、重複經顱磁刺激治療強迫症的臨床療效，成軍等，2013年
4、腦深部電刺激術在強迫症外科治療中的應用，陶澤強等，2018年8月
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