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急性心衰為何心率慢?5 步快速鑑別

病例分析急診患者,69歲的女性,氣促 3 天,加重 1 天,不能平臥。這種情況下考慮心衰應該是沒有問題的,可以先給予速尿 40 mg iv;硝酸甘油泵入擴血管、控制血壓;心率慢,西地蘭是不用的。

2020-01-14 03:58 / 0人閱讀過此篇文章  

急性心衰並心動過緩,臨床上常見但往往沒有引起足夠的重視。

急性心衰心率應該是代償性增快的,什麼時候心率反而會慢呢?這種情況,常常除了心衰之外還會隱藏著更大的問題,需要仔細的鑑別診斷。下面以一個病例作為說明。

病例分析

急診患者,69 歲的女性,氣促 3 天,加重 1 天,不能平臥。急診醫生考慮「急性心衰」可能,叫了會診。

體查:R 28 次/分,血壓 152/82 mmHg。嗜睡,高枕臥位,不能言語,出汗明顯,HR 45bpm,心音沒有明顯減弱,各瓣膜聽診區未及明顯病理性雜音。雙肺大量乾濕囉音。雙下肢輕度浮腫。

面罩吸氧(8L/min),SpO2 95%。ECG:房顫伴慢速心室率。

這種情況下考慮心衰應該是沒有問題的,可以先給予速尿 40 mg iv;硝酸甘油泵入擴血管、控制血壓;心率慢,西地蘭是不用的。急查指標也可以是套路: NT-proBNP、肌鈣蛋白、CK-MB、電解質、肌酐、葡萄糖、血氣、血常規。

然而,急性心衰合併心率慢,要提高警惕,有矛盾必然有原因。

可以先從病史入手,儘量搞清楚以下幾個問題。這患者講不了話,只能求助於家屬和舊門診病歷了。

1

既往已經確診的疾病

從門診病歷可以看到,患者既往有糖尿病、高血壓,而沒有慢性阻塞性肺病的病史,更支持氣促可能為冠心病並心衰引起,而非肺部的原因。

嗜睡是本例患者的第二個矛盾點,一般急性心衰患者為應激狀態。結合有糖尿病病史,不排除有酮症酸中毒的可能,應該急測指尖血糖,而不是等待靜脈血糖結果,並同時檢測酮體,留意血氣結果。

2

尿量如何

如果有尿量減少,需要考慮有腎功能衰竭,這也是心衰常見的誘因。另外,需要特別注意腎衰引起的高鉀血症,可以引起竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯等緩慢心律失常。因此,腎衰後的高鉀血症是急性心衰合併心率慢需要警惕的第一種可能。

3

有無胸痛,胸悶

有胸痛、胸悶,需要警惕急性心肌梗死的可能。尤其是右冠脈的病變,可以引起竇停、房室傳導阻滯等緩慢心律失常,心梗本身亦可誘發心衰發作。因此,急性心肌梗死是需要警惕的第二種可能。

雖然本病例心電圖沒有 Q 波形成,也沒有明顯的 ST-T 改變,但有研究報導,有大約 8% 的急性心肌梗死心電圖可以完全正常 。及時追蹤肌鈣蛋白和 CKMB 的結果就顯得很重要。

4

用藥史

這是一例心衰合併房顫的患者,有一類藥物特別適合,就是洋地黃。但洋地黃過量可引起心衰加重,以及緩慢性心律失常。因此,急性心衰合併心動過緩的患者,要搞清楚有沒用過洋地黃,可以加測一個地高辛血藥濃度。而其他常用於心衰,又可以引起心動過緩的藥物還包括胺碘酮和β受體阻滯劑,也需要注意。

5

既往心率情況

如果既往就有心率慢的情況,可能原來就有竇房結或者房室結的功能障礙,導致急性心衰發作心率仍快不起來。另外,長期持續的各種緩慢性心律失常,可引起心臟容量負荷加重、房室激動順序改變、心肌灌注不良等改變,導致心肌病變,又叫心動過緩性心肌病,也可以出現心力衰竭。以上的情況就有植入起搏器的必要。

這例患者近期有尿量減少,胸悶、氣促是 3 天以來逐漸加重的,不像心梗的過程,沒有特殊的用藥史,既往心率情況也沒有特殊。

賣這麼久的關子,檢查結果出來就很清楚了。

對於這例患者,高鉀血症是急性心衰合併心率慢的原因,行急診透析之後心衰及心動過緩明顯好轉。

總 結

急性心衰合併心動過緩需要特別注意,其原因包括病例中提到的四個:


其他原因

1. 終末期心衰,心衰不緩解反而心率越來越慢,常提示生命進入了最後階段,基本剩下心臟移植一個選擇。

2. 其他原因包括:甲狀腺功能低下,顱內壓增高,阻塞性黃疸,垂體功能減低等等;需要留個心眼,完善相關檢查。

當然,對於眾多原因,有急有緩,碰到急性心衰合併心動過緩的病人,先要仔細看心電圖有無心梗的改變,不要單盯著慢的心律,然後密切追蹤血鉀和心肌損傷標記物的結果,排查有無高鉀或者心梗的情況,其他原因處理相對可以慢一點。

對於臨床上的矛盾的情況,還有不少,碰到了要多思考,往往坑就在這裡。





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