寬QRS波心動過速，是指QRS波寬≥120 ms，頻率＞100次/分的心動過速；分為室性心動過速（室速）和室上性心動過速（室上速），其中室上速可伴有室內差異性傳導、束支傳導阻滯或預激旁路前傳。
一. 室速與室上速的臨床鑑別點
室速與室上速的臨床常用鑑別點，如下圖所示。
二. 室速與室上速的電生理特徵
1. 室速
① 寬QRS波心動過速時，房室分離或房室阻滯；
② 寬QRS波心動過速時，以快於心動過速的頻率起搏心房時，心室率及QRS波形態無變化；
③ 寬ORS波心動過速時，以快於心動過速的頻率起搏心房時，QRS波形態變窄與竇性心律時相同；
④ 寬QRS波心動過速時，心房期前收縮刺激有心室奪獲或室性融合波。
符合上述任何一條即為室速。
2. 室上速
① 心房率等於心室率；心房撲動或房性心動過速時，心房率可大於心室率；
② 寬QRS波心動過速時，心房快速起搏，心室率與起搏頻率相同，但QRS波形態不變；
③ 心房期前收縮刺激未激動心室，但能終止心動過速。
三. 心電圖特徵
1. 支持室速
（1）房室分離
房室分離的特異性強而敏感性差，僅50%左右的室速患者存在房室分離現象，而體表心電圖可識別者僅占其中之一半（25%）。
室速發作時，室上性激動與室性激動在房室交界區發生絕對干擾，形成房室分離，室率＞房率，P波與QRS波無關，如下圖所示。
（2）心室奪獲
室速發作時，室上性激動仍可下傳到心室，使心室除極產生一個室上性QRS波，其前有相關P波，且P-R間期＞120 ms，如下圖所示。
（3）室性融合波
室速發作時，室上性激動下傳到達心室時，室性異位激動已發生，兩者在心室內發生干擾，形成融合波群，其形態介於室上性與室性之間，融合波的P-R間期正常或略短，其出現率僅5%左右，如下圖所示。
（4）QRS波形態
① 無人區電軸（QRS電軸位於-90~-180°之間），如下圖所示。
② 胸導聯QRS波同向性（V1~V6都出現正向或負向QRS波）；
③ RBBB圖形伴以下之一：（a）QRS波寬＞140 ms；（b）V1導聯呈單向或雙峰波，伴R>R'或電軸左偏，及V6導聯R/S＜1。
④LBBB圖形伴以下之一：（a）QRS波寬＞160 ms；（b）V1導聯R波＞30 ms；（c）V6導聯出現任何Q波；（d）QRS波起點至S波低部＞70 ms；（e）V1或V2導聯S波下降支出現切跡；（f）電軸右偏，如下圖所示。
A圖：R＞30 ms；B圖：S波下降支有切跡；C圖：RS＞70 ms，均支持室速。
（5）QRS波形態與竇律時室性早搏一致
QRS波形態與竇律時室性早搏一致，R-R間期基本規則，差異＜40 ms，如下圖所示。
室性早搏QRS波形態。
室速QRS波形態。
2. 支持室上速
（1）寬QRS波前後有相關P波
寬QRS波前有相關P波或其後有P波，R-P＜110 ms，R-R間期絕對規則，差異＜10 ms。預激並發房顫時R-R間期絕對不規則，差異＞40 ms，如下圖所示。
（2）竇律時存在室上性早搏伴差傳、束支阻滯或預激
原已確診的室上性早搏伴差傳、束支阻滯或預激，其QRS波形與心動過速發作時QRS波一致，如下圖所示。
竇性心律，完全右束支傳導阻滯（CRBBB），預激心電圖。
室上速+CRBBB心電圖。
（3）伴隨束支阻滯圖形
竇性心律+右束支傳導阻滯（RBBB）心電圖。
室上速+RBBB心電圖。
① RBBB圖形伴以下表現：（a）V1導聯呈rsR型；（b）起始向量與竇律時一致；（c）QRS波寬≤120 ms；
② 左束支傳導阻滯（LBBB）伴QRS波寬≤140 ms。
（4）刺激迷走神經
按摩頸動脈竇、Valsalva動作、誘導噁心等方法可使室上速終止或減慢，也可以減慢或阻斷房室傳導，其心電圖變化有助於診斷房性心動過速、心房撲動或心房顫動。
四. 常用的鑑別診斷方法
1. Wenllens 法：鑑別室速與室上速伴差傳
（1）室速
① QRS波寬＞140 ms；② 電軸左偏超過-30°；③ 房室分離與室性奪獲；④ V1導聯呈RS或RSr'，V6導聯呈qR或QS型，R/S＜1。
（2）室上速伴室內差異傳導
① QRS波寬＜140 ms；② V1導聯呈rSR』型。
2. Kindwall 法：寬QRS波心動過速患者呈左束支阻滯型的鑑別診斷
寬QRS波心動過速患者呈左束支阻滯型的鑑別診斷，符合室速的條件如下。
① V1或V2導聯上R波≥30 ms；
② V6導聯上出現Q波；
③ V1或V2導聯上RS間期（QRS起點到S波波谷）≥70 ms；
④ V1或V2導聯上S波的下降支上有切跡。
3. Griffith 法：鑑別室上速呈束支阻滯型，將室速作為「默認」診斷
① 室上速呈左束支阻滯型：V1和V2導聯呈rS或QS型，QRS波起點至S波最低點間期＜70 ms，V6呈R型、無Q波。
② 室上速呈右束支阻滯型：V1導聯呈rSR』；R』＞r，V6呈RS型（包括Q波＜40 ms和0.2 mv），R＞S。
③ 心動過速時心電圖圖形符合Griffith定義的束支阻滯圖形，即診斷為室上速，反之則診斷為室速。
④ 不能肯定是室上速的診斷，將室速作為「默認」診斷！
4. Brugada 法：鑑別室速與室上速伴差傳
室速與室上速伴差傳的鑑別示意圖，如下圖所示。
5. Vereckei 分步診斷法：適用於節律規整的寬QRS波心動過速的鑑別診斷
該方法適用於節律規整的寬QRS波心動過速的鑑別診斷，如下圖所示。
6. 有助於除外預激性寬QRS波心動過速（支持室速）
① V4~V6導聯QRS波以負向波為主；
② 無器質性心臟病患者，心動過速時V2~V6導聯有QRS波呈QR形態；
③ 房室分離；
④ 額面電軸極度右偏（-90°~±180°）；
⑤ 竇性心律時無預激波。
7. 寬QRS波室速評分方法
① V1導聯以初始R波為主 (1分）；
② V1或V2導聯初始R波＞40 ms (1分）；
③ V1的S波有切跡 (1分）；
④ aVR導聯有初始R波 (1分）；
⑤ Ⅱ導聯R波峰值時間≥50 ms (1分）；
⑥ V1~V6導聯均無RS波 (2分）；
⑦ 存在房室分離 (2分）。
根據以上評分，室速積分≥3分；積分2分時，診斷幾乎接近室速；0分診斷為室上速，評分表如下所示。
參考資料
方丕華. 寬QRS波心動過速鑑別技巧. 長城會2019
編輯 張小珍┆美編 高紅果┆製版 張小珍