來源：主刀論壇
微創並非[無創]，腹腔鏡手術後的各種腹壁併發症仍然時有發生。
直腸癌術後，突發腸梗阻
患者，女，73歲。因[排便習慣改變2月，發現直腸占位15天]入院。
既往因急性闌尾炎行闌尾切除術後8年。
結腸鏡及腹盆增強CT提示中下段直腸癌，於入院第三日在全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術，探查腫瘤位於直腸中下段，行全直腸系膜切除、乙狀結腸直腸端端吻合。
術後病理：直腸高-中分化腺癌，侵及深肌層，未及漿膜層，陽性淋巴結（0/19）。
患者於術後第6天訴腹脹、腹痛，伴排氣、排便停止，呈進行性加重趨勢，行腹平片示：小腸明顯擴張積氣，呈香蕉樣排列，可見液平。
對症治療後，患者複查腹平片示小腸脹氣無明顯改善。行腹盆CT平掃示：直腸癌術後改變；右下腹壁見腸管影，考慮腹壁疝；小腸梗阻，小腸梗阻導管置入後改變。
綜合以上，考慮患者右下腹Trocar孔疝致腸梗阻可能性大，遂行急診剖腹探查術，術中於右下腹腹壁疝處取皮膚豎切口，逐層切開皮膚、皮下組織，見一段長3~4cm小腸自原腹腔鏡手術右下腹12mm Trocar孔處疝出，致不完全性小腸梗阻。
仔細分離周圍粘連，切開前鞘和後鞘直至進入腹腔，將疝出小腸妥善放回腹腔，逐層縫合關閉腹壁切口。
患者於第2次術後第5天痊癒出院。
腹腔鏡術後還能有疝？
腹腔鏡術後Trocar孔疝（TSH），主要是由於Trocar穿刺孔部位腹壁存在著缺損，腹腔內組織或臟器通過缺損部位突出至皮下間隙所致。而這與多種因素有關：
■ Trocar的直徑大小
幾乎所有的學者都認為Trocar的直徑會直接影響疝的發生。
因為在絕大多數的報導中，超過80%的TSH發生在直徑≥10mm的Trocar部位。而且，Trocar直徑越大，TSH發生率越高。
不過，也有相當多發生在＜5mm的Trocar部位的TSH個案報導。
■ 是否關閉筋膜
儘管關閉Trocar筋膜比較困難，但是大部分學者認為關閉切口筋膜可以顯著減少TSH的發生。而且，要完整縫合筋膜才可以，有時筋膜縫合不當也會增加TSH的發生率。
目前普遍的觀點是，對於任何部位直徑≥10mm的Trocar孔都需要加以妥善關閉，而對於兒童，即使Trocar孔＜5mm也必須縫閉。
■ 腹壓變化
腹腔鏡手術臨近結束時，如果沒有充分排盡腹腔內的CO2，腹腔內、外的壓力差是可以將部分腸管或網膜推入切口內的筋膜的，隨後會因為腹肌收縮而發生嵌頓，也就是所謂的「煙囪效應」。
為了防止煙囪效應的發生，我們在拔除Trocar時必須緩慢地儘可能地放盡腹腔內氣體，拔除套管後，還應仔細確認無腸段或網膜脫出。
此外，麻醉復甦期過早叫醒患者或拔除氣管插管，都可能引起患者的不適，導致患者劇烈乾嘔或嗆咳，使得腹內壓迅速升高，促使TSH發生。
■ 其他因素
術後Trocar孔感染、既往Trocar部位周圍手術史、術中經Trocar孔放置引流管、取標本時延長或用止血鉗擴大Trocar孔，以及患者高齡，肥胖，合併糖尿病、營養不良，術後肺部感染、咳嗽等都可能導致TSH的發生。
像案例中的患者，高齡，既往曾行闌尾切除術，右下腹壁比較薄弱，而且術中自右下腹Trocar孔放置引流管，這些可能都促使了TSH的發生。
如何識別和處理？
根據不同的發生時間和形態，TSH可以分為早髮型、遲髮型和特殊型三種類型：
-
早髮型TSH多發生在術後數天內，腹直肌前、後鞘和腹膜均裂開，多表現為小腸梗阻；
-
遲髮型TSH多於術後3個月後發生，表現為腹直肌前、後鞘裂開，但腹膜是連續的，突出形成疝囊；
-
特殊型TSH的腹壁全層裂開，腸道或網膜突出腹壁，無疝囊，是早髮型的一種特殊形式。
不過隨著對TSH認識的提升，腹腔鏡術後常規縫合Trocar穿刺部位，所以臨床上特殊型TSH相對來說比較少見。
從左到右：早髮型、遲髮型、特殊型
對於早髮型TSH，因其臨床表現相對隱匿，而且與術後早期炎性腸梗阻相似，需要行腹部CT、胃腸道造影等檢查進行確診。
而遲髮型TSH多發生在患者出院後，特點是腹壁可復性包塊，平臥時包塊縮小。此時，可以選用腹部超聲波和CT或MRI檢查明確診斷。
相比之下，特殊型TSH由於症狀典型，最容易診斷。
最後，與所有腹壁疝的外科處理一樣，TSH一旦發生無法自愈，一經確診必須儘早手術治療。
根據中華醫學會切口疝的治療指南，疝環最大徑＜3cm的可以直接行筋膜縫合關閉，對於＞3cm的則需要應用人工補片進行修補。
而且，修補的關鍵在於筋膜前的充分游離（範圍一定要夠），腹膜妥善關閉，防止補片與腸管直接接觸，以防術後腸瘺的發生。
參考文獻：
[1]崔銘,林國樂.腹腔鏡直腸癌根治術後Trocar孔疝致腸梗阻一例[J].中華胃腸外科雜誌,2017,20(8):951.
[2]明少雄,郭剛,蔡偉,等.腹腔鏡術後Trocar部位疝臨床特徵分析[J].微創泌尿外科雜誌,2018,2(4):247-250.
[3]袁岱嶽,邵偉斌,郝清亞.腹腔鏡闌尾切除術後Trocar部位疝一例報導並文獻複習[J].中華臨床醫師雜誌(電子版),2012,6(7):172-173.
作為一名臨床醫生，如何能申請一項屬於自己的專利？如何能讓專利轉化為產品？醫學發明創新轉化推廣平台——醫生自己的平台，全程助你實現夢想！