在過去的一年中，抗凝和消融治療房顫方面取得了重大進展。但在心律失常領域，除了最近發布的《2019ESC室上性心動過速患者管理》指南外，研究進展甚微，室性心律不齊和器械治療也進展緩慢。近日，Eur Heart J回顧了2019年心律失常領域的進展。
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室上性心動過速
今年發表了幾篇心電圖診斷室上性心動過速（SVT）相關的文章，電生理檢查為SVT診斷提供了更多的支持。關於治療SVT的抗心律失常藥物也有新的發現，包括etripamil鼻噴霧劑和尼非卡蘭。
2019年，ESC發布了新的SVT患者管理指南，在2003年發布的版本上進行了更新，但更新內容有限。指南堅持認為，對於大多數折返性心房和房室交界性心動過速患者，消融依然是最佳初始治療方案。但對於房顫消融後出現的房性心動過速，應在術後至少3個月後才可考慮再次消融。該指南強調，房室結折返性心動過速的消融幾乎可以在無房室傳導阻滯風險的情況下實現。即使是無症狀但高風險職業的患者，也推薦對Wolff-Parkinson-White綜合徵（預激綜合徵）進行有創電生理風險評估。該指南建議對高風險或有症狀的預激綜合徵患者進行消融，但不建議消融所有通道。SVT可能引起心動過速介導的心肌病，消融不僅可以消除心動過速，而且可以恢復心室功能。
指南對於「什麼是不應該做」進行了推薦，主要與抗心律失常藥物治療有關（圖1）。
圖1《2019ESC室上性心動過速管理指南》中「不該做的事」建議
房顫風險評估和管理
多項研究強調了房顫及其併發症風險評估，以及使用非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOACs）預防血栓的新進展。
1. 房顫風險評估
與房顫相關的臨床因素有很多，包括體質指數變化和睡眠模式紊亂等，但需要一種簡單，實用且可靠的方法來識別有房顫風險的患者。
用於識別房顫的各種臨床風險評分，與大多數臨床評分一樣，都是從多變量分析中得出的複雜模型。C2HEST評分則是一個較為簡便的臨床工具，首先在亞洲人群中得到了驗證，最近在法國卒中後隊列和丹麥全國登記數據中進行了國外人群驗證。結果顯示，C2HEST評分在鑑別因卒中住院的歐洲白人個體發生房顫風險方面表現良好。這種簡單的評分可能會被用來作為一種風險分層的工具，用於卒中後房顫患者的篩查。
隨著基於人群的方法和新技術的出現，房顫篩查越來越受到重視。Apple Heart研究探索了基於智能手錶的不規則脈搏算法是否可以識別出可能的房顫，並報告說，在收到不規則脈搏通知的參與者中，有34％的患者在隨後的心電貼片讀數中發現房顫，其中84％符合房顫。Huawei Heart研究則顯示了基於光電容積脈搏波（PPG）技術在房顫人群篩查中的用途，陽性預測值達91.6％，80％房顫高危人群獲得抗凝管理。
目前，由以患者為中心的結果研究所( PCORI )發起的系統評價證實，在房顫患者常用的風險分層方案中，CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分分別是卒中和出血風險的最佳預測指標。結合生物標誌物的卒中和出血風險評估是基於高度篩選的抗凝臨床試驗隊列提出的，但真實世界研究尚未顯示這種方案的有效性。一項研究表明，連續添加生物標誌物並沒有提高卒中和出血風險預測的有效性。目前也還沒有獲得在首次診斷和未進行抗凝治療，或是使用阿司匹林及OAC治療後的相關治療路徑數據。此外，需要注意的是，許多風險因素是基於基線進行的評估，因此不是一成不變的，而是隨年齡和事件風險因素而變化。因此，房顫評估不是一次性的項目，需要定期重新評估，例如每4-6個月一次。
2. NOACs的應用和房顫的綜合管理
NOACs的出現改變了房顫患者卒中預防的現狀，目前已成為大多數指南中首選的口服抗凝藥推薦。但其在臨床試驗中代表性不足的高危亞組人群中使用的依從性和持久性方面仍存在挑戰。AEGEAN試驗顯示，阿哌沙班具有較高的依從性和持久性（約90％），但並未顯示出改善依從性和持久性的干預措施可帶來更多益處。
近來有關老年人使用NOACs的數據越來越多，已經清楚地表明了它們在年齡≥80歲的老年人中也具有良好的有效性和安全性。此外，NOACs在極端腎功能（包括嚴重腎損害和超正常腎功能）中的應用方面，也進行了相關研究。與華法林的關鍵試驗相比，所有三因子Xa抑制劑在CrCl>95ml/min的亞組中顯示出更多的缺血性卒中。在終末期腎功能衰竭中，觀察數據顯示阿哌沙班比華法林更安全。
去年，也有新的試驗探索了NOACs在導管消融，以及出現ACS或進行PCI /支架治療的房顫患者中的應用。對於導管消融的房顫患者，與基於華法林的策略相比，基於NOACs的不間斷策略似乎是一種更安全的選擇。AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI試驗則研究了NOACs在AF、ACS或PCI術後患者中的應用。這些試驗表明，當使用OAC時，基於NOACs的方案或雙聯療法（即OAC聯用P2Y12抑制劑）可減少大出血。在總體血栓形成或缺血終點方面，與基於華法林的策略相比，三聯療法或雙聯療法或基於NOACs的策略之間幾乎沒有區別。然而，雙聯療法可能與過多的支架血栓形成和心肌缺血事件相關，因此，高風險患者可能需要在開始時進行短期的三聯治療。AFIRE研究顯示，在房顫合併穩定性冠狀動脈疾病的患者中，與雙聯治療相比，單獨使用OAC可以帶來更好的療效。
對房顫患者的綜合管理可以降低其住院率和死亡率。一種綜合的方法，如ABC方法總結了房顫管理的重要組成部分，包括抗凝治療避免卒中（優化卒中預防），更好的症狀管理（以患者為中心的症狀指導心率或節律控制策略），以及心血管和合併症風險因素管理（圖2）。
圖2 房顫的ABC簡便管理方法
目前，獨立研究表明，與「非ABC」管理相比，ABC途徑方法可降低死亡率、住院率、預後不良以及醫療成本等。一項隨機分組試驗對ABC途徑進行了測試，結果顯示基於交互應用的ABC途徑管理改善了臨床結果，該交互應用包括風險評估、患者決策輔助、患者教育和風險動態跟蹤等。
導管消融技術
1. 相關研究進展
許多文獻描述了房顫導管消融的結果及其對預後的影響，其中最令人期待的是CABANA研究。CABANA研究是迄今為止規模最大的比較導管消融和藥物治療房顫的隨機對照研究，結果顯示射頻消融在降低主要終點方面並不優於藥物治療。其實，這種類型的研究很難進行患者招募，因為最有可能招募的患者可能即將進行房顫消融，所以即使他們準備進入研究，從藥物到消融的交叉率也可能很高，比如本研究中，藥物治療組的患者有27.5%最終接受了消融治療。因此，在最終進行分析時，其實違背了隨機化的原則，導致兩組間事件的發生率存在差異。
很多電生理專家表示，房顫消融的主要目標是提高生活質量。一項隨訪了308名患者一年的研究顯示，房顫消融後對腦微栓塞的影響不大，因為房顫消融本身可以改善認知障礙。CAPTAF研究作為首個以生活質量為主要終點的對比導管消融與藥物治療房顫患者的隨機對照試驗，結果顯示前者更能顯著改善患者生活質量。雖然這是一項針對155名患者的小型研究，但卻為以生活質量為主要結局的房顫消融雙盲隨機對照研究開闢了道路。
冷凍消融治療房顫在今年積累了更多的證據：它比射頻消融更快，發生心包積液的風險低，並且無論中心容積如何，都能帶來更好的結果。今年還公布了多個大型註冊研究。瑞典註冊研究顯示，導管消融手術併發症和死亡率較低，房顫、室性心動過速（VT）和室性早搏（PVC）的導管消融數量增加，但房顫復發率最高（41%）。歐洲註冊研究顯示，冷凍消融對女性患者同樣有效，但可能會帶來較高的併發症發生率。丹麥註冊研究發現，心房撲動（AFL）消融成功率可達90％，但房顫是術後2年內的常見表現（13％）。德國心臟中心註冊研究顯示，21141名房顫射頻消融患者的心包積液發生率為0.9%，且更可能發生在低容量患者中。
一項多中心研究報告了心肌梗死伴室顫風暴的導管消融結果，發現院內死亡率（27％）和2年隨訪死亡率（36％）都很高，並且與實施導管消融的時間有關。另外，一項回顧性研究表明，對於心律失常性心室型心肌病患者來說，導管消融並不比藥物更有效，但如果同時採用心外膜和心內膜入路，則更有可能成功。
2. 消融輔助標測技術
複雜性心律不齊導管消融失敗的主要原因是缺乏對其機制的了解，解決這一問題的努力仍在繼續。今年，新型三維標測技術Ripple Mapping已成功應用於持續性房顫、房性心動過速和致心律失常性右室心肌病（ARVC）。非接觸式球囊標測正在回歸臨床實踐，一項觀察性試驗顯示，持續性房顫消融在12個月時具有良好的預後（59％）。STAR標測系統展示了它的可行性臨床試驗，35名患者在STAR引導下進行房顫消融，18個月後持續性房顫消失。這些技術能否廣泛應用於臨床還有待觀察。
3. 消融治療的能源
高功率短時間射頻（RF）可能使點對點房顫消融更快，至少到目前為止，沒有導致更差的結果。電穿孔也顯示出作為一種新型能源的潛力，具有良好的治療效果和較低的併發症發生率。利用放射療法治療難治性VT是一項令人興奮的創新，在一項納入19名患者的小型前瞻性研究中顯示了有希望的結果。
4. 相關指南和共識聲明
《2019室性心律失常導管消融專家共識》提示，程序性電刺激可能會重新成為一種預後預測的方法，這一次是應用於頻繁室性早搏合併結構性心臟病的患者，並且建議使用冷凍消融，儘管世界很多地區不會使用。《2019 EHRA無症狀心律失常的管理共識》強調，儘管結局可能有所不同，但這不應影響女性患者的房顫消融治療。
室性心律失常
1. 心律失常性心肌病
2019年，在心律失常性心肌病（ACM）領域取得了重大進展，美國心律學會（HRS）發布了《致心律失常性心肌病評估、危險分層和管理的專家共識聲明》。該聲明將ACM重新定義為出現症狀和/或無症狀心律失常與某種程度的心臟功能障礙有關的疾病。這個定義包括但不限於ARVC、離子通道異常、澱粉樣變性和左心室心肌緻密化不全。
約翰霍普金斯大學的研究人員領導的一個國際團隊，將先前研究中獲得的大量信息與500多名患者的數據相結合，開發了一套基於計算機的電腦程式——ARVC風險計算器（圖3），可以識別出最有可能從植入式除顫器提供的保護中受益的患者，同時防止接受不必要的、有潛在風險的手術來放置設備。
圖3 ARVC中持續性室性心律失常的預測
2. 心臟驟停
Sondergaard等研究者調查了在丹麥因院外心臟驟停而使用旁觀者心肺復甦術（CPR）的情況。調查發現，超過3/4的心臟驟停發生在居民區。在2001~2004年期間，公共場所的旁觀者心肺復甦率從36％增加到84％，在居民區則從16％增加到61％。CPR使用的增加使得在公共場所心臟驟停患者的30天生存率從6％增加到25％，在居民區從3％增加到10％。
植入式心臟電子設備
當前關於一級預防植入ICD的指南建議背後的證據是什麼？是否可以將患者群體、背景療法和治療流程（尤其是心力衰竭方面）以及十年前進行的基礎試驗應用到當前的日常臨床實踐中？（圖4）
圖4 根據NYHA分類，心血管疾病患者兩年的特定原因死亡率和非致命的血管事件
法國-英國-瑞典-捷克聯合網絡大型CRT調查分析顯示，進行性心力衰竭仍然是大多數患者死亡的主要原因。此外，越來越多的證據表明左心室（LV）重塑是導致心源性猝死（SCD）的主要驅動力或致心律失常事件，可通過預防（或逆轉）這些過程的方式（即神經激素阻滯和心臟再同步[CRT]）來減少這種情況的發生。這些發現對現有的隨機臨床試驗證據的有效性提出了質疑，這些證據支持了目前對心力衰竭患者進行ICD植入一級預防的建議。在概念層面上，他們還提出試驗是否應該設定一個「到期日期」，到期後需要進行重新驗證。
另一方面，設備治療在過去幾十年里取得了進展，包括更好地檢測室性心律失常和防止電擊不足的方法，以及諸如S-ICD和EV-ICD等血管外系統的發展。實際上，即使是完全無鉛的CRT系統似乎也是可行的。如果在大型隨機對照試驗（進行中的）中被證明是安全有效的，這些新的治療方法將大大降低與系統相關的發病率，這可能會再次將其推向基於設備的SCD預防。實際上，不充分電擊和感染仍然是當前ICD系統最具有破壞性的併發症，同時也對生活質量，發病率和死亡率產生重大影響。
此外，我們迫切需要左心室射血分數（LVEF）之外的更好的SCD風險預測方法，以更好地保護那些需要植入裝置的患者，同時防止那些不需要的患者植入不必要的裝置。最近，有人提出了一種風險預測模型來預測LVEF保留的心梗後患者的風險，該模型使用了心電圖的非侵入性風險因素（PVCs、非持續性VT、晚電位、QTc延長、T波改變增加、心率變異性降低，以及異常減速能力等）與程序性心室刺激相結合。該預測模型具有良好的敏感性，陰性預測值達100%，特異性為93.8%；唯一不足的一點是，陽性預測值只有22%。
類似的算法也被開發用於罕見的疾病，如上文所提到的ARVC預測模型。如果在隨機臨床結果試驗中被證實為陽性，這些概念可能使該領域突破目前的LVEF風險分層標準。然而，在此類試驗結果可用之前，還應在謹慎堅持現有證據和指南建議的同時，鼓勵招募人員參與正在進行的試驗，以加速產生可能改變當前臨床實踐的高水平證據。
CRT治療依然是心力衰竭患者逆轉左室重構、改善發病率和死亡率的重要治療方式。然而，所謂的「無應答者」的比例仍然在20%-30%之間，這取決於定義和臨界值。MORE-CRT MPP（多點起搏心臟再同步治療）研究納入了1921名左心室收縮末期容積（LVESV）下降＜15%的患者，將其隨機分配至多位點起搏（MPP）組或傳統雙心室起搏組。隨訪6個月顯示，雖然兩組患者從無應答到應答狀態的轉換率沒有明顯差異（31.8% vs. 33.8%，P=0.65），但程控為優化MPP的患者應答率更高。MPP在降低無應答率方面的有效性還需要進一步研究證明。
醫脈通編譯自：A John Camm, Gregory Y H Lip, Richard Schilling, et al. arrhythmias and pacing: The year in cardiology 2019. European Heart Journal, 06 January 2020.