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導讀：2型糖尿病患者的傳統治療採取階梯式治療策略，以血糖水平作為方案調整依據，中國2型糖尿病防治指南（2017年版）提到的2型糖尿病控制目標中，空腹血糖應在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖為＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%。血糖控制目標需要個體化制訂，根據患者的年齡、併發症、合併症等不同而不同。
高血糖治療路徑中生活方式干預貫穿始終，然後從單藥治療→二聯治療→三聯治療→胰島素多次注射進行階梯式治療，當血糖控制不達標（糖化血紅蛋白≥7.0%）時，則進入下一步治療。目前傳統的治療策略主要以血糖達標為主，並沒有考慮到新診斷2型糖尿病患者的β細胞功能情況，其實一些初診2型糖尿病患者不進行階梯降糖治療，直接給予短期強化胰島素治療，可以讓患者達到無藥緩解，並得到長期獲益。
新診斷2型糖尿病的β細胞功能
最近剛公布的中國4C研究得出，中國糖尿病增加的病理生理基礎為胰島功能受損基礎上的胰島素抵抗增加。
β細胞功能缺陷分兩部分，一是胰島素分泌量的缺陷，二是胰島素分泌模式不正常及胰島素原的變化。對於初診2型糖尿病第一時相胰島素分泌缺陷很常見。第一時相胰島素分泌又稱急性胰島素釋放反應，正常人在靜脈注射葡萄糖後2-4min出現胰島素第一時相分泌峰值，6-10分鐘後消失，如果糖負荷持續存在，隨後出現胰島素的第二時相分泌，直至葡萄糖被清除。靜脈糖耐量試驗中的胰島素急性分泌時相（AIR）、計算IVGTT中胰島素曲線下面積（AUC）等都可以反映胰島β細胞功能。
研究發現新診斷2型糖尿病患者胰島β細胞功能嚴重受損主要表現在AIR缺如和胰島素AUC顯著下降，β細胞功能指數（Homa β）明顯降低，以及胰島素分泌質量下降。其中胰島β細胞功能受損，隨著2型糖尿病病程的進展呈進行性衰竭。
傳統治療方案PK早期強化治療
大量的研究表明，胰島β細胞功能進行性減退是2型糖尿病發生和發展的決定性因素，目前傳統的治療方案採用階梯式治療，並不能阻斷β細胞功能進行性衰竭，隨著2型糖尿病患者胰島功能逐年減弱，治療方案也從單藥過渡到多藥聯合，口服降糖藥起始，之後聯用不同作用機理的降糖藥物或胰島素注射治療。這種傳統的治療策略以治療達標為主，沒有去除可逆因素，不注重β細胞保護，目的往往以達標為主，並且隨著藥物種類的增多，還會加大醫生的決策難度，使病人逐漸失去控制血糖的信心。
實際臨床病例中β細胞衰退的進程比想像得更早，研究表明輕度高血糖即引起β細胞功能明顯障礙。而早期長期血糖嚴格控制有利於β細胞功能長期保護。儘早進行短期血糖強化治療能有效逆轉2型糖尿病，翁建平教授、李延兵教授等進行的相關研究顯示，納入382例新診2型糖尿病患者，與口服降糖藥方案相比，採用短程胰島素強化治療（CSII/MDI），胰島β細胞功能得到明顯改善，1年維持更好，1年後緩解率顯著高於口服藥組。
哪些初診2型DM患者適合短期胰島素強化治療
在高糖的情況下存在糖毒性，這種情況需要進行短期的胰島素強化治療以短時間內改善病情。當新診2型糖尿病患者中HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L並伴有明顯高血糖症狀時建議起始短期胰島素強化治療。當患者病程越短，診斷時HbA1c和FPG越低，經過短期胰島素強化治療往往能獲得更好的胰島功能改善，更高比例的患者獲得臨床緩解。中山大學附屬第一醫院內分泌科經過這麼多年的研究和臨床實踐，在新診2型糖尿病基線糖化10.1%-11.6%的基礎上進行胰島素短期強化治療，可讓1年緩解率達到50%以上，2年緩解率約42%，精氨酸刺激試驗可以發現第一時相胰島素分泌的恢復，總之短期胰島素強化治療可以顯著恢復胰島β細胞功能和改善胰島素敏感性。在2018年ADA大會上，李延兵教授團隊報告了中國的喜人成績，在95例新診未用藥的2型糖尿病患者（平均糖化為11.2%）中進行的短期胰島素泵強化治療，可讓1年緩解率達58.9%。
關於胰島素劑量的給予，李延兵教授團隊根據經驗擬定了一個公式，如下：每日總量估算公式=0.35*體重（kg）+2.05*FPG（mmol/L）+4.24*TG（mmol/L）+0.55*腰圍（cm）-49.1，可以按照計算劑量的80%起始用藥，避免低血糖，患者通常在 1-2 天后即可血糖達標。
基礎和餐時胰島素的比例大約按照4:6來設定（不按照歐美人群的1:1的比例給予），胰島素泵應用一般要求分段給予胰島素劑量設定，但對於胰島功能相對好的新診2型糖尿病患者，不分段也可以，在達標第一天，將下午10點到第二天早晨3點的胰島素用量調低，大約減少10%-20%即可。餐時胰島素分配按照：30%、35%、35%。
此外，已診斷T2DM（具有一定病程）且正在接受降糖藥物治療，因血糖顯著升高或血糖波動較大，需短期內糾正高血糖或嚴重血糖波動狀態的患者也可以採用短期胰島素強化治療，這包括：①≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯合治療3個月以上，HbA1c＞9.0%者；②使用基礎胰島素或每日2次預混胰島素，且經過充分的劑量調整治療3個月以上仍然血糖控制不佳（HbA1c＞7.0%）或反覆發生低血糖者。
總之，短期胰島素泵強化治療可使2型糖尿病患者血糖迅速達標，胰島功能顯著恢復，延緩疾病進展，簡化治療方案。患者在獲得無藥緩解的同時，長期隨訪中亦未發現顯著的併發症，也就是說短程胰島素泵強化治療可使患者短期和長期均獲益。對於初診糖尿病患者中血糖較高者，及時啟用胰島素強化治療，解除患者的高糖毒性，降糖的同時獲益匪淺。
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