多巴胺受體激動劑是帕金森病早期的一線治療藥物，然而，鑒於其幻覺、認知功能改變和衝動控制障礙等副作用，一些患者可能需要減少藥物劑量或停藥。關於多巴胺激動劑應當如何停藥，目前沒有具體的指導原則。
然而，有研究顯示，近1/5的帕金森病患者在藥物減量中會出現多巴胺激動劑撤藥綜合徵（DAWS）。
儘管DAWS具有一定的普遍性，但相關文獻很少，目前仍然未能得到人們的廣泛認識。本文將綜合介紹DAWS的現有知識要點，並為具體管理提出建議。
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概述
多巴胺受體激動劑是帕金森病早期的一線治療藥物，然而，鑒於其幻覺、認知功能改變和衝動控制障礙等副作用，一些患者可能需要減少藥物劑量或停藥。關於多巴胺激動劑應當如何停藥，目前沒有具體的指導原則。
不同患者在藥物減量時表現出的耐受性也有所不同。一些患者在調整用藥中沒有任何異常，有些患者會出現短暫的運動症狀惡化，這時加入另一種藥物可能有所幫助。還有一部分患者出現軀體和精神症狀，如激動、焦慮、多汗和藥物渴求，而只有在給予多巴胺激動劑後，這種症狀才會緩解。最後這種情況在2010年首次提出，被稱為多巴胺受體激動劑戒斷綜合徵（DAWS）。
DAWS的流行病學
1. 發生率
據既往文獻報導，在多巴胺激動劑減量或停藥的帕金森病患者中，DAWS的發生頻率大約在15%～19%之間。有趣的是，DAWS的發生頻率似乎與多巴胺受體激動劑減量的速率無關。到目前為止，DAWS主要在帕金森病患者中出現，在不寧腿綜合徵中目前僅有1例報導。
2. 危險因素
一些研究已經證實，衝動控制障礙的存在和高劑量多巴胺激動劑是DAWS的重要危險因素。據推測，這些患者可能對各種成癮綜合徵的易感性有所增加。目前認為，多巴胺激動劑≥150 mg左旋多巴等效日劑量（LEDD）與DAWS風險較高有關，相當於普拉克索≥1.5 mg/d，羅匹尼羅≥7.5 mg/d，羅替戈汀≥5 mg/d。一些研究還認為，多巴胺激動劑和總多巴胺能藥物累積暴露也與DAWS相關。
近期有研究認為，既往接受過腦深部電刺激（DBS）可能增加DAWS的風險。在沒有衝動控制障礙、DBS史、多巴胺受體激動劑LEDD≥150mg時，發生DAWS的機率為3%；而這3個因素中存在1種，DAWS機率上升至30%；存在2個因素時機率上升至70%，3個因素同時存在時機率高達92%。
目前人們還沒有發現其他人口統計學因素（如年齡、性別、種族等）與DAWS的發展有關。然而一項研究顯示，衝動控制障礙患者的吸菸史增加了DAWS的可能性，這再次成癮易感性的問題。此外，目前沒有發現DAWS與任何特定類型的多巴胺激動劑相關。
DAWS的臨床表現
Rabinak和Nirenberg於2010年首先描述了5名帕金森病患者的DAWS，這些患者由於衝動控制障礙而調藥，但在減量期間出現了嚴重的非運動症狀。根據病例總結DAWS的臨床表現：
➤ 其中有2例患者的共性是明顯的精神症狀，與多巴胺激動劑戒斷時間密切相關，左旋多巴和精神藥物治療無效，多巴胺激動劑補充後則迅速改善。
➤ 目前為止，精神症狀是DAWS最常見的表現，其中激越是最常見的症狀。除精神症狀外，患者還可能出現失眠、日間疲勞和自主神經症狀，如多汗、噁心嘔吐、潮熱、全身疼痛等。
➤ DAWS的起病時間各不相同，可能在剛開始藥物減量時就出現，也可能出現在減量中期或後期，不過DAWS和撤藥總存在一種密切的時間關係。雖然抑鬱和焦慮可能是帕金森病患者常見的非運動症狀，不過症狀與調藥之間的時間關係是確定症狀真正原因的重要線索。
➤ 根據既往的報導，DAWS的嚴重程度可能比想像中要重。一些患者具有自限性，最後可以完全停用多巴胺激動劑，另一些患者的戒斷症狀則可能持續數月至數年。
DAWS的診斷標準
目前暫無統一的診斷標準，對DAWS的診斷可總結如下：
➤ 因帕金森病和不寧腿綜合徵等使用多巴胺受體激動劑治療；
➤ 僅在多巴胺受體激動劑減量或停用後非常緩慢地出現或隨多巴胺受體激動劑減量逐漸出現或減量一開始就出現嚴重的、刻板的神經精神症候群；
➤ 表現出劑量依賴性：症狀的發生與多巴胺受體激動劑減量的啟動有關，而且這些症狀的嚴重性隨著劑量減少的增加而加重；
➤ 不能被除多巴胺受體激動劑減量以外的臨床因素引起；
➤ 這些症狀僅對多巴胺受體激動劑敏感，而對左旋多巴以及其他抗帕金森病藥物治療不敏感。
DAWS的防治
由於神經科醫師甚至運動障礙專家對DAWS的認識不夠充分，DAWS很容易被誤診為用藥不足或劑末現象。及早識別DAWS的危險因素和症狀，是預防和管理的重要策略。
由於衝動控制障礙和更高的多巴胺激動劑劑量是已得到確定的DAWS危險因素，因此，強烈建議慎用大劑量多巴胺激動劑，同時對高危患者進行嚴密監測。儘管沒有明確的證據證明藥物減量的速度會影響DAWS的風險，但還是推薦儘可能慢地減量，特別是對於那些高劑量用藥的患者。
在開始多巴胺激動劑減量之前，醫生應當和患者與家屬詳細討論潛在的副作用和併發症，包括DAWS。同時，應當在高危患者每次就診時對衝動控制障礙和DAWS的徵兆進行評估。
在DAWS的治療方面，目前還沒有標準的方案或正在進行的臨床研究。以往的經驗顯示，左旋多巴、抗抑鬱藥、抗焦慮藥、阿片類藥物、抗癲癇藥物和認知行為療法都不能為患者帶來理想的獲益。目前緩解DAWS症狀的唯一方法是，冒著多巴胺激動劑原始副作用惡化的風險，恢復或增加多巴胺激動劑的使用。
小結
DAWS是與多巴胺激動劑減量相關的帕金森病併發症之一。儘管這種現象普遍存在，但人們對此的認識仍然有所欠缺，並且目前仍然缺乏對此的合理治療方案，仍需更多研究數據來進一步闡明其危險因素和治療策略。關於DAWS的相關要點可以參見表1。
表1 DAWS的相關要點
參考文獻：
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[2] Rabinak CA，Nirenberg MJ. Dopamine agonist withdrawal syndrome in Parkinson disease[J]. Arch Neurol，2010, 67(1)：58-63.
[3] 雷朋,董為偉,彭國光.多巴胺受體激動劑戒斷綜合徵[J].中國神經精神疾病雜誌,2013,39(01):53+61-62.