根據2017國家基層高血壓防治指南：高血壓治療應以達標、平穩、綜合管理為原則。推薦使用長效製劑，有利於平穩控制血壓、減少心血管併發症[1]。2019年高血壓基層診療指南仍堅持這一原則，明確建議應優選長效降壓藥物，可有效控制24h血壓並預防心腦血管併發症[2]。為什麼指南偏愛長效降壓製劑，我們先從血壓波動說起。

異常血壓波動與心血管事件發生率密切相關

血壓波動是指一定時間內血壓的變化程度，是人類血壓最基本的生理特徵之一[3]，又稱血壓變異（BPV）。但是若血壓波動頻率和幅度出現非生理變化，即為異常血壓波動。異常血壓波動與心血管事件及死亡率密切相關，有可能成為潛在的治療靶點。我國開灤研究顯示，血壓波動越大，全因死亡率和心血管事件風險越高（見圖1）。BPV每增加4.68%，全因死亡率增加13%（HR1.13，95%CI1.09-1.18），心血管事件發生風險增加7%（HR1.07，95%CI1.02-1.13）[4]。

圖1 不同血壓波動組的全因死亡率和心血管疾病風險變化

清晨血壓增高與心腦血管事件發生率密切相關

2018中國高血壓防治指南中提出：24h動態血壓水平、夜間血壓水平和清晨血壓水平與心腦血管疾病的關聯更密切、更顯著[5]。長期的臨床觀察發現，心肌梗死、卒中等惡性心腦血管事件常發生在清晨醒後數小時內，提示清晨血壓的驟升可能是發生惡性心腦血管事件的危險因素之一，在血壓波動中的意義重大。日本一項研究顯示，高血壓患者家庭自測血壓中清晨收縮壓≥135 mm Hg增加心血管事件風險79%[6]，是導致心血管事件「早高峰」的重要因素[7]。另外HONEST研究顯示，即使診室血壓正常（收縮壓<130 mm Hg），清晨收縮壓≥145 mm Hg的患者較清晨收縮壓<125 mm Hg的患者心血管風險增加1倍以上（HR 2.47）[8]。J-HOP研究同樣表明，清晨血壓升高會增加卒中風險，且清晨收縮壓越高，風險越大[9]（見圖2）。

圖2 與清晨血壓控制良好患者相比，清晨血壓增高患者的卒中風險

長效降壓藥物顯著改善血壓波動 降低心血管事件風險

長效藥物較非長效藥物更加有效降低清晨和24h血壓，改善血壓波動，降低心血管事件風險。國外一項研究比較了4種不同半衰期腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASI；氯沙坦6-9h，替米沙坦>20h，依那普利11h，培哚普利30-120h）的療效，結果顯示，僅長效藥物培哚普利和替米沙坦顯著降低清晨血壓，半衰期最長的培哚普利較其他RASI的24h血壓降幅更大（見圖3）[10]。我國一項針對北京某三級醫院門診患者的調查顯示：服用硝苯地平（半衰期2h）和非洛地平緩釋劑（半衰期11-17h）的患者清晨血壓的達標率分別為29.5%%和26.2%，而服用氨氯地平（長效製劑，半衰期30-50h）的患者達標率約為53.7%[11]。

圖3 不同半衰期RASI的清晨和24h血壓降幅

ASCOT-BPLA研究將19257例高血壓患者隨機分為氨氯地平±培哚普利組（長效降壓藥物組，半衰期均>24h）或阿替洛爾±苄氟噻嗪組（非長效降壓藥物組，半衰期均<12h）並隨訪6年。結果顯示：長效降壓藥物組6個月後血壓波動（日間/夜間平均連續波動）顯著低於非長效藥物（見圖4）；且與非長效藥物相比，顯著降低卒中風險22%（P=0.001），降低冠脈事件風險15%（P=0.002，見圖5）[12]。

圖4 隨訪6個月後SBP波動情況

圖5 與非長效藥物相比，長效藥物對降低不良事件發生率的影響

長效降壓藥物有哪些？

WHO關於長效藥物的定義為谷峰比大於50%，同時，半衰期越長的藥物，作用時間就越長。我國常用的長效（谷峰比>50%，半衰期≥12h，每日服用1次）降壓藥物中，培哚普利、氨氯地平、吲達帕胺、美托洛爾緩釋片分別為各自類別中半衰期最長的藥物（圖6）[5,13-14]。

RASI：腎素-血管緊張素抑制劑；CCB：鈣通道阻滯劑

圖6 我國常用長效降壓藥物的半衰期

小結

近年來的研究表明：血壓波動對靶器官的損傷較高血壓本身更大，與血管性事件的發病率、死亡率密切相關[15]。高血壓患者應優選長效製劑以改善血壓波動、降低清晨血壓，從而降低心血管事件風險，改善患者預後。

參考文獻：

1.國家基本公共衛生服務項目基層高血壓管理辦公室,基層高血壓管理專家委員會.中國循環雜誌,2017,32(11):1041-1048.

2.中華醫學會,中華醫學雜誌社,中華醫學會全科醫學分會,等.中華全科醫師雜誌,2019,18(4):301-313.

3.中國老年醫學學會高血壓分會.中國心血管雜誌,2017,22(1):1-11.

4.DaiL,SongL,LiX,etal.JClinHypertens(Greenwich),2018,20(2):280-288.

5.中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯盟(中國),中華醫學會心血管病學分會,等.中國心血管雜誌,2019,24(1):1-46.

6.EguchiK,HoshideS,KarioK,etal.JHypertens,2018,36(6):1284-1290.

7.中華醫學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜誌,2014,42(9):721-725.

8.SaitoI,KarioK,KushiroT,etal.ClinExpHypertens,2018,40(5):407-413.

9.HoshideS,YanoY,HaimotoH,etal.Hypertension,2016,68(1):54-61.

10.NedogodaSV,LedyaevaAA,ChumachokEV,etal.ClinDrugInvestig,2013,33:553-561.

11.汪宇鵬,李昭屏,白瓊,等.中華心血管病雜誌,2013,41(7):587-589.

12.RothwellPM,HowardSC,DolanE,etal.LancetNeurol,2010,9(5):469-480.

13.國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會.中國醫學前沿雜誌（電子版）,2017,9(7):28-126.

14.陳魯原.中華高血壓雜誌,2015,23(7):608-611.

15.田文,周建,景在平.國際心血管病雜誌,2015,42(03):169-171.

專家簡介

馬力

★博士，主任醫師，副教授，碩士研究生導師；

★首都醫科大學附屬北京天壇醫院全科醫學科常務副主任；

★中國卒中學會全科醫學與基層醫療分會副主任委員兼秘書長；

★中國社區衛生協會家醫工作委員會副主席、中國醫師協會全科醫師分會委員、中國醫師協會內科醫師分會委員、北京醫師協會全科醫師分會青委會主任委員等社會兼職；

★《中國全科醫學》、《中華全科醫學》等雜誌編委。