欄目簡介
《大醫心電生理》欄目是大連醫科大學附屬第一醫院心律失常診療中心與心在線聯合推出的心電生理與起搏專欄，向讀者介紹心律失常與起搏心電生理領域的新進展新技術，欄目每周推出一期，助您一覽學術前沿。
作者：張榮峰 夏雲龍
單位：大連醫科大學附屬第一醫院
房顫合併心衰是臨床上常見的疾病狀態，房顫介導的心肌病（AMC）是由房顫導致的可逆性心力衰竭，早期診斷和干預能夠使心功能恢復和改善預後。目前對AMC的認識是，房顫是唯一導致心功能受損、促使原有心肌病或心衰惡化的原因，心房和心室的不可逆重構可能是導致AMC的主要原因。本文對AMC的認識和臨床建議予以綜述，以提高醫生對該疾病的認識。
一. AMC流行病學特徵
房顫顯著增加心衰的發病率和死亡率。隊列研究顯示，房顫患者心衰的年發生率約1.5%~4.4%。FHS研究顯示，與其他心律失常性心肌病不同，房顫與射血分數保留的心衰（HFpEF）、射血分數下降的心衰（HFrEF）均呈顯著相關性，且房顫患者進展到心衰後，死亡率增加2~3倍。RE-LY研究中15.1%的房顫患者進展為心衰，而卒中發生率僅7%，提示房顫患者發生心衰是臨床上常見的疾病演變過程。
合併房顫的心衰患者約占所有心衰患者的30%左右，隨著心功能惡化，房顫發生率顯著增加。研究顯示，NYHA心功能I級的心衰患者中，房顫發病率約為10%，而在NYHA心功能IV級的心衰患者中，房顫發生率高達50%。FHS研究結果顯示，心衰患者房顫年發生率為5.4%，而一旦發生房顫，死亡率顯著增加（男性HR 1.6，95%CI 1.2~2.1；女性HR 2.7，95%CI 2.0~3.6）。
目前缺乏AMC發病率的準確數據。PABA-CHF研究中，導管消融組有76%的心衰患者射血分數顯著改善。CAMERA-MRI研究中，導管消融組有58%的心衰患者射血分數改善。由此推斷AMC在房顫與心衰共存的患者中可能是一種常見的疾病類型，但仍需流行病學研究確認AMC在臨床中的發病率。
二. 危險因素與可能機制
肥胖、高血壓病、糖尿病、冠心病、瓣膜病等作為房顫和心衰的共同危險因素，可能也參與了AMC的發生和發展。心房功能喪失可導致心室輸出量下降20%，房顫恢復竇性心律後心輸出量提高25%~35%。不規則心室率也參與了心功能受損過程。研究發現，房室結消融後，不規律右室起搏可使心室輸出量下降12%。房室收縮不協調、短RR間期導致舒張功能不全，參與心臟功能受損的病理生理過程。長期快速、不規則心室率可導致心室纖維化、心臟擴大、瓣膜反流等，最終導致心室重構，影響心臟功能。
房顫轉復竇性心律後，射血分數一般在1~3個月獲得恢復；然而，5年後心臟磁共振成像仍然能觀察到心室肌纖維化及持續左室擴大。研究發現，房顫一旦復發，心臟功能下降速度及程度均明顯加重。這提示房顫恢復竇律後，心臟功能雖然獲得改善，但心臟重構可能持續存在，或是不可逆的。
房顫負荷與AMC的關係目前尚存在爭議。ORBIT-AF研究發現，持續性房顫患者發生心衰的風險較陣發性房顫高1.6倍。房顫合併心衰患者行導管消融後，房顫負荷降低，改善患者預後。然而，另有研究顯示，與陣發性房顫和新發房顫相比，持續性房顫對心衰預後的影響反而較小。房顫負荷是否是發生AMC的關鍵因素，尚需進一步研究證實。
許多研究證實，快速心室率與AMC的發生風險相關，但在正常心室率的房顫患者中仍然可發生AMC。一項研究發現，50例AMC患者行導管消融，僅有22%的患者靜息心室率>100次/分，但消融術後6個月，有73%的患者左室射血分數（LVEF）恢復到正常範圍，因此，快速心室率並非發生AMC的唯一或關鍵因素。目前對於AMC的確切病理生理過程仍不清楚，遺傳、年齡、合併疾病等因素可能促進了AMC的發生。
三. 診斷與評估
目前認為，AMC存在以下三種臨床表現：（1）房顫存在後新發心衰（AF-HF）；（2）心衰存在後新發房顫（HF-AF）；（3）心衰與房顫同時出現（AF+HF）。ORBIT-AF註冊研究對6545例房顫患者隨訪2年，發現236例（3.6%）患者發生心衰，64%的心衰患者LVEF>40%，13.5%的患者LVEF<40%。因此，與其他心肌病不同，AMC表現為HFpEF與HFrEF這兩種類型。
AMC的診斷要點是，明確房顫是不明原因心衰或導致心衰惡化的唯一病因，但目前在臨床上做出確定診斷較為困難，臨床病史和輔助檢查可供參考。
1. 臨床病史
① 新發房顫或房顫負荷增加與心肌病發生的時間關係：房顫後新發心衰，不能用其他原因解釋；心衰與房顫同時發生；
② 節律控制或室率控制後心功能恢復；
③ 房顫復發後心功能迅速惡化。
2. 支持證據
① 心臟磁共振（MRI）釓劑延遲顯像（LGE）與心功能下降程度不相符；
② 房顫恢復竇律或室率控制後BNP/NT-proBNP水平迅速下降。
四. 臨床治療策略
1. 節律控制
從AMC的病理生理機制上推斷，早期節律控制能夠恢復心功能和改善預後。心衰患者的抗心律失常藥物應用仍然面臨挑戰。AF-CHF研究中，節律控制組胺碘酮應用比例高達82%，但與室率控制組相比，心衰患者的臨床預後並未改善。DIAMOND研究發現，與安慰劑相比，多非利特可減少房顫發作，並且降低心衰再住院率，但尖端扭轉型室速的發生率高達3.3%。
藥物在AMC患者中的應用仍然面臨有效性、安全性的問題。臨床研究顯示，導管消融可使LVEF提高8.3%~18.0%。CAMERA-MRI研究顯示，導管消融後心室纖維化程度減輕，心房碎裂電位區域減少，提示導管消融不但提高心臟功能，而且逆轉心肌重構。
CASTLE-AF是目前該領域唯一一項前瞻性隨機對照試驗，納入363例房顫合併心衰患者（NYHA心功能III~IV級，LVEF<35%），隨機分入導管消融組或藥物治療組，隨訪5年。導管消融組主要複合終點（全因死亡+心衰再住院）下降16.1%（28.5% vs. 44.6%，HR 0.62，95%CI 0.43~0.87）；次要終點，全因死亡（HR 0.53，95%CI 0.32~0.86）、心血管死亡（HR 0.49，95%CI 0.29~0.84）、心衰再住院（HR 0.56，95%CI 0.37~0.83）在導管消融組均明顯獲益。
在心衰合併房顫患者的導管消融臨床研究中，卒中發生率<1%，心包填塞等嚴重併發症發生率在1%~3%。基於該研究，2019年ACC/AHA房顫管理指南將導管消融作為心衰合併房顫患者的IIb類推薦。
2. 室率控制
室率控制應作為AMC患者的一線治療方案，目前對AMC患者的室率控制目標值尚存在爭議。RACE II研究顯示，在心衰合併房顫的患者中，嚴格室率控制並未改善心衰患者預後。而一項註冊研究顯示，靜息心室率>100次/分，增加心衰合併房顫患者死亡率（HR 1.30，P=0.001）。因此，心衰合併房顫患者的靜息心室率控制在<100次/分應該是合理的。
β受體阻滯劑是AMC患者應用最廣泛的室率控制藥物。然而，2017年一項薈萃分析納入11項隨機對照試驗，比較β受體阻滯劑與安慰劑在心衰患者中的應用價值。結果發現，β受體阻滯劑雖然降低竇性心律的心衰患者死亡率（HR 0.73，95%CI 0.67~0.79，P<0.001），但並未降低房顫合併心衰患者的死亡率（HR 0.96，95%CI 0.81~1.12，P=0.58）。
此外，鈣拮抗劑在HFrEF患者中應用受到限制，地高辛被證實增加房顫患者死亡率。房室結消融聯合生理性起搏（雙室起搏或希氏束起搏）作為一種室率控制策略，能夠改善患者心臟功能，但其遠期結果尚未證實。
總之，AMC作為心衰合併房顫患者的一個亞型，在發病機制、診斷標準、臨床處理策略等方面仍然存在諸多問題亟待解決。針對AMC的深入研究將有助於闡明發病機制，具有重要的臨床價值。
參考文獻
Qin D, Mansour MC, Ruskin JN, Heist EK. Atrial Fibrillation - Mediated Cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Dec; 12(12): e007809. doi: 10.1161/CIRCEP.119.007809.
專家簡介
張榮峰，大連醫科大學附屬第一醫院副教授，碩士研究生導師。
學術任職：中國醫療保健國際交流促進會精準心血管病學分會青年委員，中華醫學會心電生理和起搏分會中青年電生理工作委員會委員，中國醫師協會心律學專業委員會中青年電生理工作委員會委員，遼寧省醫學會心電生理和起搏學分會秘書，遼寧省醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。
專業方向為心電生理和心臟起搏專業，獨立完成心房顫動、室性心律失常、室上速等快速性心律失常的射頻消融治療，獨立完成起搏器、ICD、CRT器械植入。主要研究方向是心律失常遺傳學、房顫致心衰的基礎與臨床研究。
現承擔國家自然科學基金課題1項，省級課題2項，參與科技部國際科技合作與交流專項等重點課題5項。發表SCI論文20篇，代表性研究成果發表在Nature Genetics、Circ Cardiovasc Genet、 Plos Genet、Sci Rep等學術期刊。心房顫動遺傳學研究、心臟植入電子器械治療心律失常等研究成果獲3項遼寧省科技進步獎，參與專著編寫4部。
編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆製版 張小珍