心電在線丨寬窄QRS波心動過速診斷不清?Coumel 定律來幫忙

心在線 發佈 2020-01-02T22:28:13+00:00

《心電在線》欄目是由天津醫科大學總醫院心內科楊清教授團隊與心在線合作推出的精品心電圖專欄,由心電圖室王志毅教授和齊欣醫師負責,以有特點的或少見的心電圖檢查結果為切入點,結合病例進行分析,將規範的心電圖診斷要點、標準及分析方法與廣大讀者分享,提高臨床醫生對心電圖的分析能力及水平。編

【欄目簡介】

《心電在線》欄目是由天津醫科大學總醫院心內科楊清教授團隊與心在線合作推出的精品

心電圖專欄,由心電圖室王志毅教授和齊欣醫師負責,以有特點的或少見的心電圖檢查結果為切入點,結合病例進行分析,將規範的心電圖診斷要點、標準及分析方法與廣大讀者分享,提高臨床醫生對心電圖的分析能力及水平。

患者男性,65歲,主因心悸就診,自訴心悸時脈搏摸不清並伴有頭暈。就診時心電圖示竇性心動過速(105次/分),PR間期120 ms,ST-T改變,P波和QRS波形態正常(圖1)。經食管調搏誘發室上性心動過速成功,心動過速時QRS波形態有兩種,圖2示窄QRS波心動過速,圖3示寬QRS波心動過速。通過這兩份心動過速心電圖能否確定患者心動過速的原因?

圖1. 患者男性,65歲,主因心悸就診,就診時心電圖。

圖2. 同一患者,男性,65歲,經食管調搏誘發的窄QRS波心動過速。

圖3. 同一患者,男性,65歲,經食管調搏誘發的寬QRS波心動過速。

心電圖描述

圖2,窄QRS波(60 ms)心動過速,心率226次/分(RR間期265 ms),QRS波後可見逆傳P-波,RP-間期>100 ms,支持順向型房室折返性心動過速。

圖3,寬QRS波(120 ms)心動過速,心率194次/分(RR間期310 ms),QRS波後可見逆傳P-波,RP-間期>100 ms,QRS波形態符合左束支傳導阻滯,支持順向型房室折返性心動過速。

心電圖解析

兩圖均為食管調搏誘發出現,寬QRS波心動過速的RR間期比窄QRS波心動過速的RR間期延長45 ms(>35 ms),符合Coumel定律,提示旁路在束支傳導阻滯的同側,即左側旁路。

知識點總結

心電圖的QRS波代表心室除極過程,其寬度也稱為QRS波時限。根據QRS波時限是否≥120 ms,而將心動過速分為寬QRS波心動過速和窄QRS波心動過速。

1. 鑑別寬窄QRS波心動過速的常用方法

窄QRS波心動過速是指各種原因引起的心室率>100次/分,QRS波時限≤110 ms的心動過速,臨床稱為室上性心動過速。心動過速激動起源和折返徑路均位於希氏束分叉以上部位(順向型房室折返性心動過速的折返環還包括心室),常見的為房室折返性心動過速和房室結折返性心動過速,其次為房性心動過速、竇性心動過速。極少數分支性室性心動過速也可表現為窄QRS波心動過速。當合併功能性或原有束支阻滯時,窄QRS波心動過速也可轉變為寬QRS波心動過速,此時需注意鑑別診斷。

為了快速方便地識別窄QRS波心動過速的性質,臨床上常用食管心電圖和經食管心房調搏檢查進行鑑別診斷。因為食管電極在食管內緊鄰左心房,描記出的食管心電圖中P波高大清晰、容易辨認,可準確測量RP間期和PR間期,輔以經食管心房調搏檢查時可誘發和終止心動過速,明確性質,協助診斷,因此具有重要的臨床應用價值。

P波的位置,有助於窄QRS波心動過速的鑑別。當RP間期≥PR間期時,即長RP心動過速,主要包括房速、反覆性無休止性交界性心動過速(PJRT)、快慢型房室結折返性心動過速、2:1房性撲動(符合Bix法則)、竇性心動過速和竇房折返性心動過速。當RP間期<PR間期時,即短RP心動過速,包括快慢型房室結折返性心動過速(SF-AVNRT)和順向型房室折返性心動過速(O-AVRT)。其中當RP間期>100 ms,提示O-AVRT;當RP間期≤70 ms,提示SF-AVNRT;當RP間期在80~100 ms範圍內,診斷O-AVRT的機率高於AVNRT,當RP間期在70~80 ms之間時,鑑別價值不大。本文圖1中,RP-間期>100 ms,符合O-AVRT診斷。

寬QRS波心動過速是指各種原因引起的心室率>100次/分,QRS波時限≥120 ms的心動過速,包括室性心動過速、室上性心動過速伴差異性傳導或原有束支阻滯(或非特異性室內阻滯)、逆向型房室折返性心動過速、房顫伴旁路前傳及起搏相關性心動過速等。其中,室性心動過速是最常見原因,其次是逆向型房室折返性心動過速和室上性心動過速伴差異性傳導。患者病史、QRS波的形態對寬QRS波心動過速的鑑別有輔助作用。此外,Wellens四步法、Brugada四步法、Vereckei新四步法等也有助於寬QRS波心動過速的鑑別診斷。

2. Coumel 定律助力鑑別診斷

當一位患者窄QRS波心動過速和寬QRS波心動過速同時存在時,Coumel 定律可用於鑑別心律失常類別和旁路定位。

Coumel 定律由法國著名心臟電生理學家Coumel 於1973年首次提出並命名。即預激綜合徵者無論旁路位於左側還是右側,在發生順向型房室折返性心動過速時,如果出現束支阻滯,合併旁路同側束支傳導阻滯時RR間期要比無束支傳導阻滯時的RR間期延長35 ms以上,合併旁路對側束支傳導阻滯時的RR間期與無束支傳導阻滯時的RR間期相同。

Coumel 定律僅適用於旁路位於左側或右側心室游離壁者。發生順向型房室折返性心動過速時旁路是逆傳支,當同側束支發生阻滯時,其折返環路是沿對側束支下傳,折返環路勢必延長,心動過速頻率相對減慢;當對側束支發生阻滯時,折返環路沿同側束支下傳,其折返環路沒有改變,故心動過速頻率沒有變化(圖4)。Coumel 定律對顯性心室預激的定位有幫助,但對多旁道或合併房室結雙徑路者以及當房室結傳導發生變化時,此項定律應用受限。

圖4. Coumel 定律解剖示意圖。

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專家簡介

齊欣

,主治醫師,2000.9-2007.7就讀於南開大學醫學院臨床醫學,2007.7至今工作於天津醫科大學總醫院心內科,現任天津心臟學會心電學組委員、中國臨床心電學會青年委員。

王志毅

,天津醫科大學總醫院心電學室主任技師,汕頭大學醫學院附院客座教授、臨床心電學研究所副所長。

中國臨床心電學會副主任委員、中華醫學會科普學會常委、中國醫促會心電分會常委、中國醫師協會心律專委會委員、天津市醫學會科普學會主任委員、中國臨床心電學會天津工作委員會主任委員、天津市心律學會常委。

主要從事心電學和心臟起搏電生理學的臨床、教學及科研工作。近年主編專業著作2部,參編專業著作15部,發表專業文章40餘篇。

2002年獲中國心電學會頒發的"中青年心電特殊貢獻獎",2011年獲中國心律學會頒發的"中國心電學傑出貢獻獎"。

編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 張小珍

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