慢性淺表性胃炎到底要不要治療?該怎麼治?

王伯軍大夫 發佈 2020-01-02T01:18:15+00:00

慢性淺表性胃炎,是過去的診斷,現在為了內鏡診斷與病理診斷的統一,已摒棄不用,改為:慢性非萎縮性胃炎。

原創:微信公眾號——王伯軍大夫談消化

作者:王伯軍 寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師

摘要:近段時間很多自媒體在推送,開始是:慢性淺表性胃炎不要治療;現發展到:沒有症狀的慢性淺表性胃炎不要治療。那麼,慢性淺表性胃炎到底要不要治療?該怎樣治療?對此我有不同看法!


一、關於慢性淺表性胃炎的診斷

慢性胃炎一般分為三個類型:慢性非萎縮性胃炎(舊時稱慢性淺表性胃炎)、萎縮性胃炎和特殊類型胃炎。

慢性淺表性胃炎,是過去的診斷,現在為了內鏡診斷與病理診斷的統一,已摒棄不用,改為:慢性非萎縮性胃炎。2012年國內慢性胃炎共識明確指出:慢性非萎縮性胃炎(舊時稱為慢性淺表性胃炎),2017年國內慢性胃炎共識中已不在出現「慢性淺表性胃炎」這一概念。但在臨床上,部分醫院仍習慣使用「慢性淺表性胃炎」這一疾病名稱。

胃鏡下慢性非萎縮性胃炎(或稱慢性淺表性胃炎)的表現:

內鏡下可見粘膜紅斑、出血點、粘膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現;

當伴有膽汁反流、糜爛、粘膜內出血時,描述為:慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、慢性非萎縮性胃炎伴粘膜內出血等。

確實有60%以上的胃鏡檢查診斷為慢性非萎縮性胃炎(或稱慢性淺表性胃炎),那麼該病還要不要診斷呢?

1.人每天需要進食,胃會受到機械性、化學性刺激,如:飲食(長期或大量飲酒,吸菸,飲食不規律,飲食過冷或過熱、粗糙堅硬,濃茶、咖啡和辛辣刺激性食物)、胃酸、胃蛋白酶、膽汁、幽門螺桿菌、藥物等等。當然胃粘膜還有保護機制,當損害因子超過保護因子時,胃粘膜就會損傷,我們每天都在做些損害胃的事,難道不是嗎?

2.從以上慢性非萎縮性胃炎的胃鏡檢查標準看,確實該類患者與正常的胃粘膜不同。

3.胃鏡常規活檢病理檢查,該類患者胃粘膜都有或多或少慢性炎症存在。

淋巴細胞、漿細胞,為慢性炎症細胞,根據其在胃粘膜浸潤的多少、深度,把胃粘膜炎症分為:正常、輕、中、重度。炎性細胞浸潤僅限於胃粘膜上1/3者,且在高倍鏡視野下少於5個炎症細胞,為正常,超過5個為輕度;炎性細胞超過粘膜1/3,但不超過全層2/3者為中度;炎性細胞浸潤超過全層2/3到全層者為重度。

胃鏡診斷為慢性非萎縮性胃炎(或稱慢性淺表性胃炎)的患者,我們都常規活檢病理檢查,我從來沒有見到過正常者。

總之,從以上病因、內鏡表現、病理檢查這三方面來看慢性非萎縮性胃炎(或稱慢性淺表性胃炎)確實存在,而且應該相當常見,所以有「十人九胃」的說法!

慢性淺表性胃炎要不要治療?

該病症狀無特異性,可表現為胃部疼痛、飽脹及堵塞感,常伴有噯氣、反酸、燒心、噁心、食欲不振、消瘦等現象,可由飲食不當、情緒刺激、勞累和氣候變化等引發。

患者症狀的有無及輕重與胃粘膜炎症的嚴重程度沒有明顯的相關性,部分患者可以沒有症狀。

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幽門螺桿菌陽性者,不論有無症狀都需根除!

幽門螺桿菌相關的慢性胃炎是感染性疾病、傳染性疾病,這一點已十分明確!縱觀國內外指南,都認為需要根除。大量研究也證實根除幽門螺桿菌後可以明顯降低胃癌的發病率,尤其在萎縮、腸化生發生以前根除者獲益更大。幽門螺桿菌相關的胃炎,根除幽門螺桿菌後患者症狀大多能夠控制、胃粘膜的炎症能明顯好轉。

2017年國內幽門螺桿菌處理共識提出的幽門螺桿菌根除指征最後一條:證實幽門螺桿菌陽性;並指出根除幽門螺桿菌採用四聯療法:雙倍劑量的質子泵抑制劑 + 兩個抗生素 + 鉍劑,療程10~14天;抗生素推薦:阿莫西林、呋喃唑酮、四環素、甲硝唑、克拉黴素、左氧氟沙星。

但本人認為:阿莫西林、呋喃唑酮、四環素,耐藥率在各地還比較低,可以作為一線治療藥物,復治時仍可使用;甲硝唑、克拉黴素、左氧氟沙星,在很多地區耐藥率已比較高,是幽門螺桿菌根除失敗的主要原因,在高耐藥地區已不宜作為一線藥物常規使用。四環素,在很多地區缺乏,我們的經驗可以用多西環素代替。

02

有症狀慢性淺表性胃炎,當然需要治療。

這分為兩種情況:

1. 短時間內出現上述症狀者,這是胃粘膜慢性炎症在誘因下加重的關係,以去除誘因,短期對症治療和保護胃粘膜為主。

1)以上腹疼痛、燒心、反酸等症狀為主時,可選用藥物:

首先選用質子泵抑制劑(如:奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等)。症狀較輕時可以選用H2受體拮抗劑(如:雷尼替丁、法莫替丁)或抗酸劑(如:氫氧化鋁、複方氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等)。

2)以上腹飽脹或堵塞感、早飽、納差、噯氣、噁心等消化不良症狀為主時,可選用藥物:

動力藥(如:多潘立酮、莫沙比利、伊托必利);

助消化藥(如:複方消化酶、米曲菌胰酶片、胰酶腸溶膠囊、複方阿嗪米特腸溶片、胰酶片、多酶片等)。

兩者合用可提高療效。

3)適當加用胃粘膜保護劑,以隔離損害因子對胃粘膜的損傷,並促進胃粘膜的修復,如:硫糖鋁、瑞巴派特、鋁碳酸鎂、替普瑞酮、尿囊素鋁等。

但注意:儘量選用具有抗炎作用的胃粘膜保護劑,如瑞巴派特,可拮抗氧自由劑,抑止炎症因子,減少炎症細胞的浸潤,具有減輕胃粘膜炎症的作用;鋁碳酸鎂與H2受體拮抗劑合用,會影響後者的吸收量,故兩者合用必須間隔1~2小時。

2.反覆上腹不適者,往往還伴有精神緊張、煩躁、情緒低落、眩暈、失眠、心悸、健忘等,這些現象反過來又可加重慢性胃炎症狀,形成惡性循環,使病情複雜,不易治癒。這時應診斷「功能性消化不良」。

單純按慢性胃炎治療效果不佳,需按功能性消化不良治療。這類患者如果不治療,會明顯降低患者的生活質量!

1)對症治療和保護胃粘膜(同前述),對這類患者同樣重要。

2)必須加用降低內臟敏感性的藥物,主要是氟哌噻噸美利曲辛和三環類抗抑鬱藥(如:多塞平、氟西汀、帕羅西汀等)。

多塞平,很便宜,但頭暈、思睡比較明顯,使用幾天後會明顯減輕。必須從小劑量開始使用,逐步加大劑量,以達到控制患者症狀並能耐受為度,1/8 tid → 1/4 tid → 1/3 tid 飯前半小時口服,有些症狀輕者1/8 tid 即能控制,待症狀控制穩定後再逐步減少劑量,減藥同樣要慢,一般要減到 1/10 bid,才能停用。

氟哌噻噸美利曲辛,具有抗抑鬱抗焦慮雙重作用,以抗抑鬱為主。每日使用劑量1 ~4片,大多數患者1粒早飯前半小時口服即可。注意:該藥具有輕度興奮作用,不宜晚上口服,否則影響睡眠,但少數病人會有頭暈思睡情況則可改為睡前服用;該藥起效較快,4天左右即可起效,2周能達穩定效果,強調小劑量開始使用,逐步加大劑量,以最小劑量控制症狀,待症狀控制穩定後再逐步減少劑量以防復發,以個人經驗大多數患者減至每日1/4粒可以停用;該藥長時間使用容易成癮,但功能性消化不良患者,大多數使用2~3個月就能停用。

氟西汀、帕羅西汀,具有抗抑鬱作用,尤其適合伴抑鬱的患者,但起效較慢。

3)功能性消化不良,部分患者伴有焦慮情緒狀態,必要時再加用小劑量鎮靜藥(如:蘿拉西泮、氯硝西泮),也強調小劑量開始使用,逐步加大劑量,以最小劑量控制症狀,待症狀控制穩定後再逐步減少劑量以防復發,但必須保證患者睡眠!

4 )醫者必須與患者多多溝通,解釋患者症狀發生的機制,強調與情緒、心理因素有很大關係,叮囑患者放鬆情緒,轉移注意力,鼓勵患者多做放鬆運動,如散步、慢跑、打泰極拳、練瑜伽等等,這與使用藥物一樣重要!

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沒有症狀的慢性淺表性胃炎是否要治療

這需要根據病理檢查而定,這是因為:

1. 胃粘膜炎症程度與患者症狀之間無明顯相關性。

2. 患者症狀有無、輕重還與患者耐受程度有關。

3. 長時間胃粘膜慢性炎症,進一步可發展成萎縮性胃炎,增加胃癌發病率。據研究:50%的慢性淺表性胃炎會演化為慢性萎縮性胃炎,而40%的慢性萎縮性胃炎會演化為腸化生,而8%的腸化生患者會演化為異型增生,而異型增生會演化為胃癌。

因此,本人認為:

患者雖然沒有症狀,但活檢病理示中、重度慢性炎症,尤其是重度慢性炎症者,仍應適當治療,以止酸,保護胃粘膜為主,可優先選用具有抗炎作用的胃粘膜保護劑如瑞巴派特。

只有病理是輕度慢性炎症者,不需要治療!但仍應注意自我保養,以免加重病情!

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