圖文丨營養美學
貧血是人體血液紅細胞不能滿足生理功能需求而產生的一類疾病。
貧血可以分為多種類型，包括營養性貧血、再生障礙性貧血、地中海貧血等，其中營養性貧血較為普遍。
營養性貧血是指由於營養不良，導致參與血紅蛋白和血紅細胞形成的營養素包括鐵、葉酸、維生素B12、維生素B6、維生素A、維生素C、蛋白質及銅等營養素不足而產生的貧血，其中又以鐵缺乏引起的缺鐵性貧血（IDA）最為常見。
鐵缺乏造成體內貯存鐵耗竭，血紅蛋白合成減少，進而影響紅細胞生成所引起的貧血。據世界衛生組織報告，在兒童及孕婦等主要貧血人群中，IDA發病率高於50%。
一、缺鐵性貧血的臨床診斷
當血紅蛋白濃度低於人群正常下限，且外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變時，即平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）和平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）均降低，則高度懷疑為IDA。如有ID證據或經鐵劑治療有效時，可確診IDA。
對於ID目前尚無統一的診斷標準。血清（漿）鐵蛋白是鑑別鐵缺乏相對敏感和特異的指標。當血清（漿）鐵蛋白濃度低於正常低限，並排除感染時，可診斷ID。
對於小細胞低色素性貧血，鐵劑試驗性治療同時具有診斷和治療意義，尤其是對於兒童及妊娠期婦女。經常規劑量鐵劑治療2～4w，血紅蛋白濃度明顯提高，提示為IDA。
二、各人群IDA的膳食指導
（一）一般人群IDA的飲食防治建議
食物中的鐵有血紅素鐵和非血紅素鐵，其中血紅素鐵來源於紅肉等動物性食物，其吸收率可達15%～35%。植物性食物中的鐵為非血紅素鐵，其吸收率低，通常在10%以下，而以植物性膳食為主的膳食的鐵吸收率通常低於5%。
柑橘、綠葉蔬菜等富含維生素C的食物可以促進非血紅素鐵的吸收。膳食鐵的吸收易受到植酸、草酸、茶多酚、單寧等具有絡合和螯合能力的鐵吸收抑制劑的影響。
因此，對於一般人群應通過改善膳食組成、改進食物加工方法等，增加膳食鐵的攝入量，同時去除抑制膳食鐵吸收的成分，從而改善鐵的吸收率。
膳食執行策略：
- 通過食物多樣性和平衡膳食，達到《中國居民膳食營養素參考攝入量》中建議的各種營養素的攝入量。推薦閱讀：2016年中國居民膳食指南解讀
- 如確定為IDA，應增加攝入富含鐵、維生素C等微量營養素的食物。減少攝入植酸、多酚含量較高的食物。同時應增加富含葉酸、維生素A、維生素B6、維生素B12等的食物。
- 如有條件，可尋求營養師的配餐指導以實現合理膳食。
- 鼓勵使用營養強化食品、營養補充食品、營養配方食品和膳食營養素補充劑。
（二）嬰幼兒IDA的飲食防治建議
早產/低出生體重兒，反覆感染、腸道出血以及6～23月齡嬰幼兒是IDA的高發人群。
大量的研究證據表明，IDA或ID影響兒童體格生長、腦發育和免疫功能等。因此，預防早產/低出生體重、預防和治療各種疾病，以及適宜的輔食添加對預防嬰幼兒IDA尤為重要。
膳食執行策略：
- 對於早產、低出生體重兒，建議從出生1月後補充元素鐵2 mg/(kg·d)，並根據貧血篩查情況，補充到12月或23月。
- 0～6月齡嬰兒純母乳餵養，如無母乳或母乳不足，應使用含鐵的嬰兒配方食品等餵養。
- 滿6月齡起添加輔食。順應餵養，從富鐵泥糊狀食物開始，每次只添加一種新食物，由少到多、由稀到稠、由細到粗，循序漸進。
- 6～8月齡母乳餵養嬰兒最低輔食餵養頻次為每日2次，9～23月齡母乳餵養嬰兒為每日3次，6～23月齡非母乳餵養嬰兒奶類和輔食的最低餵養頻次為每日4次，以保證充足的能量及營養素的攝入。
- 每日添加的輔食應包括七類基本食物中至少四類，其中必須有：穀類和薯類、動物性食品、蔬菜和水果。
- 根據鐵營養及貧血狀況，可使用膳食營養素補充劑。
- 根據鐵營養及貧血狀況，可使用輔食營養補充食品，如營養包。
（三）孕婦和乳母IDA的飲食防治建議
隨著妊娠的進展，孕婦血容量和紅細胞數量逐漸增加，胎兒、胎盤組織的生長均額外需要鐵。整個孕期約額外需要增加600～800mg鐵，因而孕中、晚期婦女應適當增加鐵的攝入。孕期膳食鐵攝入不足容易導致孕婦及嬰兒發生ID或IDA。
孕期IDA對母體和胎兒的健康均會產生許多不良影響，包括流產、早產/出生低體重等。《中國婦幼人群膳食指南》中推薦，在孕中期和孕晚期，膳食鐵的推薦攝入量在孕前20mg/d 的基礎上分別增加4、9mg/d，達到24 、29mg/d。
乳母存在分娩時失血，乳汁分泌也會損耗母體鐵，但因在產後一段時間內無月經，乳母可以通過合理膳食獲得充足的鐵，通常不需要額外補鐵。但貧困地區的乳母由於食物多樣性不足，或乳母膳食能量、鐵攝入不足極易發生貧血。故可根據具體情況，考慮乳母的鐵劑補充。
膳食執行策略：
- 每日攝入綠葉蔬菜，整個孕期應口服葉酸補充劑 400μg/d。
- 孕中、晚期應每日增加20～50g紅肉，每周吃1～2次動物內臟或血液，乳母應增加富含優質蛋白質及維生素A的動物性食物，建議每周吃1～2次動物肝臟。
- 不宜飲用濃茶、咖啡。
- 根據鐵營養及貧血狀況，可使用營養強化的食物和膳食營養素補充劑。孕婦個體應補充營養素補充劑，每日補充5～60mg元素鐵，持續整個孕期。也可每周一次補充，補充120mg元素鐵、2800μg葉酸，持續整個孕期。
- 根據鐵營養及貧血狀況，可使用營養補充食品，如孕婦、乳母營養補充食品。
（四）老年人IDA的飲食防治建議
老年人群是貧血高發人群。老年人器官功能出現不同程度衰退以及慢病、共病和多重用藥的影響，加上生活或活動能力降低，容易出現早飽和食物攝入不足，從而發生營養不良、貧血等問題。
然而，由於血清（漿）鐵蛋白等診斷指標隨著高齡化呈現較大變化，影響老年人群IDA的篩查和診斷。同時，老年人群通常伴隨有慢性疾病，補充鐵劑需綜合考慮其他因素。目前尚無充分的科學證據給出針對老年人群IDA的一般性鐵補充指導。
但研究顯示，蛋白質-能量營養不良會降低老年人的抵抗力，增加貧血的風險。而老年人貧血則會引起嚴重的後果，包括住院、殘疾、死亡。血紅蛋白下降也增加老年人未來的致病和致死風險。
老年人由於味覺、咀嚼、吞咽及消化等機能衰退，造成食物攝入量及攝入種類減少，需要保障其食物多樣性和攝入量，保證能量、蛋白質、鐵、維生素B12、葉酸和維生素C的攝入。
膳食執行策略：
- 攝入充足的食物，保證大豆製品、乳製品的攝入。
- 適量增加瘦肉、禽、魚、動物肝臟、血的攝入。
- 增加蔬菜和水果的攝入。
- 飯前、飯後1h內不宜飲用濃茶、咖啡。
- 鼓勵膳食攝入不足或者存在營養不良的老年人使用含鐵、葉酸、維生素B12的營養素補充劑和強化食物。
三 缺鐵性貧血患者的臨床治療
（一）缺鐵性貧血臨床醫學診斷方法
當符合小細胞低色素性貧血，且有 ID 證據或經鐵劑治療有效時，可確診 IDA。
（二）臨床治療建議
- 確定導致IDA的病因，治療原發病。
- 口服鐵劑治療a. 確定IDA後，首選口服鐵劑治療，硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵以及乳化鐵劑常用。建議孕婦及成人補充元素鐵100～200mg/d，5歲以下兒童補充元素鐵3～6 mg/（kg·d）。治療2～4周後複查血紅蛋白以評估療效，如血紅蛋白濃度增加10
g/L或以上，則鐵劑治療有效，繼續治療至血紅蛋白濃度恢復正常後，繼續口服治療1～2月。
b. 口服鐵劑同時口服維生素C，可有效促進鐵吸收，提升治療效果。 - 靜脈注射治療a. 口服不耐受或治療效果不佳時，可以靜脈注射鐵劑。
靜脈注射鐵劑的主要不良反應為注射部位疼痛，還可有頭痛、頭暈等症狀，偶有致命性過敏反應。目前認為蔗糖鐵最安全，右旋糖酐鐵可能出現嚴重不良反應。注射鐵劑的禁忌證包括注射鐵過敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。 - 紅細胞輸注治療適用於急性或貧血症狀嚴重影響生理機能時。
- 隨訪IDA治療結束後，每年應至少檢查3次血紅蛋白和全血細胞計數，若結果正常，則無需進一步治療，若不正常則應進行治療。
參考資料：缺鐵性貧血營養防治專家共識
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