病例
65歲男性，0-IIc型，41mm，食管鱗狀細胞癌，pT1a (LPM)。
術前檢查
圖1 白光內鏡 （a b）白光（WLI）內鏡顯示食管中下段右壁有一個2/3周長的發紅凹陷病變，有角化。凹陷區無顆粒狀改變或結節。腫瘤浸潤深度預測為固有層黏膜（LPM）。
圖2 NBI-ME圖像 （a b）NBI觀察病變被確認為褐色區域。ME-NBI：在病變的位置可見B1型血管，預測腫瘤浸潤深度為上皮（EP）或固有層（LPM)。
圖3 碘染色圖像（a b）碘染色後，病灶邊界清楚，呈拒染區，呈粉紅色，邊界不規則。病變最寬部位的大小超過2/3周長。
術前診斷
病變為淺表凹陷型（0-IIc），大小40mm，食管中下右壁，2/3周長。預測腫瘤浸潤深度為LPM，外院活檢標本顯示鱗狀細胞癌。
治療
圖4 ESD治療及隨訪過程（a、b、c、d）
首先，我們用NBI-碘染色法識別病灶的邊界，然後用圈套器針尖將病灶標記。
然後用0.4%透明質酸鈉溶液以及生理鹽水按1:1的比例混合於黏膜下層，行黏膜切割和黏膜下剝離。
此例患者術後黏膜缺損為4/5周。
為了預防ESD後的狹窄，將80μg曲安奈德+18ml生理鹽水注射到黏膜缺損內剩餘的黏膜下層。
3個月後隨訪，ESD後觀察到白色瘢痕與ESD術後黏膜缺損一致。沒有狹窄，所以內鏡能夠順利通過。
病理診斷
圖5 ESD術後病理 福馬林固定標本用水徹底沖洗，碘染色，病灶的大小為41mm×31mm。
低倍放大腫瘤最深處，形成腫瘤巢的鱗狀細胞癌向黏膜固有層生長。腫瘤巢未到達黏膜肌層。腫瘤浸潤深度為pT1a-LPM，浸潤性生長方式為INFa。無淋巴血管侵犯，切緣陰性。
病理最終診斷
0-IIc型早期食管癌，41mm × 31 mm，中分化鱗狀細胞癌，浸潤深度：pT1a-LPM, ly0, v0, HM0, VM0。
本例治癒性切除。
討論
治療評估
根據食管癌治療指南，沒有淋巴結轉移或遠處轉移的小於3/4周長的EP或LPM鱗狀細胞癌是內鏡切除術（ER）的絕對指征，超過3/4周長的EP或LPM的鱗狀細胞癌會伴隨狹窄[1-2]，本例病變與標準一致，是ER的指征。
食管鱗狀細胞癌（ESCC）有無臨床轉移，可通過內鏡下切除（ER）病理評估來確定浸潤深度，存在或不存在殘餘腫瘤，淋巴血管侵犯。
對於這個病例，由於病理診斷為pT1a-LPM，水平和垂直邊緣陰性，無淋巴管、脈管浸潤，ER治癒性切除，1年內沒有復發。
食管狹窄狹窄的預防
日本食道癌治療指南強烈推薦採取一些預防食管狹窄狹窄的策略。有報導稱，經鼻內鏡下球囊擴張術（EBD）、經內鏡下注射曲安奈德（ETI）和口服潑尼松龍（潑尼松龍）治療ESD是有效的。由於在許多病例中沒有比較和檢查哪種方法更優越的報告，因此正在進行一項口服類固醇與局部類固醇注射治療預防ESD後食管狹窄狹窄的III期研究（JCOG 1217）。
嚴重併發症包括EBD伴術中穿孔，ETI伴延遲性穿孔，口服潑尼松龍可能發生全身感染。所以，知情同意很重要。
根據食管癌術後黏膜缺損的面積來選擇ETI和/或口服潑尼松龍。
本病例2/3周病變的ESD後，黏膜缺損的周長為4/5。所以，認為ESD後狹窄的風險非常高，選擇潰瘍周圍的黏膜下層注射曲安奈德，可預防食管狹窄。