根據冠狀動脈病變的部位、範圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發展速度、範圍和程度的不同，分為五種臨床類型:
一、無症狀型冠心病；
二、心絞痛型冠心病；
三、心肌梗死型冠心病；
四、缺血型心肌病型冠心病；
五、猝死型冠心病。
01
急性心肌梗死的心電圖診斷
（一）特徵性改變
1、缺血性改變
冠狀動脈閉塞後最早出現的改變是缺血性T波改變，最初期，表現為T波振幅增高，雙肢對稱(心內膜缺血)，缺血進一步擴展至心外膜，使外膜面復極延遲晚於心內膜，復極程序發生改變出現對稱性T波倒置。
心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時首先表現為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應減少，細胞內K﹢丟失較多，使心肌復極時間延長及復極順序發生改變。
2、損傷性改變
隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，出現心肌損傷，由於心肌損傷，產生了損傷電流或除極波受阻，而出現損傷性圖形改變。主要表現為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，並與缺血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要麼恢復，要麼進一步發展，發生壞死。
3、壞死性改變
更進一步的缺血導致細胞變性、壞死。由於壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態和產生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區，心電圖面向梗死部位的導聯產生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心電圖診斷的三要素：
1、病理性Q波(壞死改變)
（1）Q波增寬>0.04S
（2）Q波加深>1/4 R Q波出現粗鈍與切跡
2、ST段弓背向上抬高 (損傷改變)
3、T波倒置(缺血改變)
（二）、心電圖的動態演變及分期
1、超急性期
時間
：數分鐘至數小時(大多在3小時內)
心電圖
：1)ST段斜形抬高、T波高聳。2)急性損傷阻滯：QRS振幅增高及輕度增寬。
臨床意義
：此期因圖形不典型， 容易漏診。心肌尚未壞死，處於可逆階段，早期積極的治療十分重要。
2、急性期
時間
：開始於數小時或數日，可持續數周
心電圖
：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、病理性Q波或呈QS形、T波由直立轉為倒置並逐漸加深。心肌壞死、損傷、缺血的心電圖特徵在此期可同時存在。
臨床意義
：早期應嚴格臥床，並對患者進行嚴密觀察。
3、亞急性期
時間
：數周至數月，一般為6周至6個月。
心電圖：
抬高的ST段基本恢復至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波存在。
臨床意義
：患者可逐漸開始體力活動。
4、陳舊性期
時間：
4~6月以後。
心電圖：
ST段在等電線上，T波恢復正常或固定不變，病理性Q波。如小範圍梗死，病理性Q波可變小或消失。
注
近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療後，可顯著縮短整個病程，並可改變急性心肌梗死的心電圖表現，可不再呈現上述典型的演變過程。
（三）、心肌梗死的定位診斷
前間壁：V1、V2、V3
前壁：V3、V4、V5
廣泛前壁：V2~V5(V1)(V6)
高側壁：Ⅰ、AVL
側壁：V5、V6、V7
下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF
正後壁：V7、V8、V9
右室：V3R、V4R、V5R
02
不典型心肌梗死
（一）、非Q波型心肌梗死：
(非透壁性心肌梗死)
1、普遍導聯ST段較顯著的抬高或壓低。
2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅見T波改變，出現巨大而倒置的T波ST波，並有動態變化。
3、不出現病理性Q波
4、臨床症狀及酶學檢查符合心肌梗死改變
（二）、右室心肌梗死
1、V3R、V4R、V5R 導聯ST段抬高，T波倒置並出現病理性Q波。
2、均合併下壁、後壁心肌梗死。
3、臨床可有右心功能不全的體徵和血流動力學障礙。
（三）、心房梗死
當心室肌梗死合併有下列心電圖改變，可考慮同時有心房梗死的可能。
1、P-R段移位：升高或壓低。
2、P波增寬、粗鈍、畸形並有動態變化。
3、在血流動力學穩定的情況下，出現較為持久的房性心律失常。
4、常伴有其他心肌梗死的表現
（四）、持續性ST段抬高的心肌梗死
03
慢性冠狀動脈供血不足
（一）、心電圖復極變化
1、缺血性T波變化
(1)T 波形態改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變銳。
(2)T波振幅的改變：左胸導聯T波振幅逐漸降低進一步所有導聯T波低平。
(3)T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈「冠狀T」。
(4)缺血性T波改變常呈定位分布
(5)缺血性T波多有動態改變
2、缺血性ST段變化
(1)ST段平坦延長：在基線上平直延長>0.12S，常見於以R波為主的導聯，並在早期出現。
(2)缺血性ST段降低：以R波為主的導聯降低≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ導聯除外)。
常見的幾種類型：①水平型：R波頂點垂線與ST段的交角等於90度°。②下垂型：R波頂點垂線與ST段的交角>90 ° 。③近似缺血型：R波頂點垂線與ST段的交角 <90 ° ，>80 ° ，而且下移>0.075mV
3、U波的變化
在T波直立的導聯出現U波倒置。
4、Q-T間期的變化
Q-T間期延長。
（二）、心電圖除極變化
1、QRS波群增寬，電壓降低。
2、傳導阻滯：房室傳導阻滯、完全性或不完全性左右束枝阻滯、房內阻滯等。
3、心律失常：各種早搏及心房顫動，以室早最為常見。
4、PTF-V1負值增大。
04
心絞痛（急性冠狀動脈供血不足）
1、靜息時心電圖
約半數患者在正常範圍，也可能有心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的異常。
2、心絞痛發作時心電圖
出現暫時性心肌缺血引起的。
1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，發作緩解後恢復。
2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發作時可變為直立（所謂「假性正常化」）。
3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的變化。
3、變異型心絞痛
特徵性表現為病變部位的導聯 ：
1、ST段抬高，並伴有對應導聯的ST段下移。通常見於V2~V6導聯，特別是V4~V6。ST段抬高一般是顯著的，有時呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現。發作緩解後ST段迅速恢復正常。
2、發作時T波增高，緩解後T波倒置。
3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的變化。
對比
典型心絞痛：
發作時ST段降低
T波低平、雙向或對稱性倒置
若心電圖不正常，發作時無「假性改善」
發作時很少出現心律失常
運動試驗可出現陽性改變
以後若發生心肌梗死，部位難以預料。
變異型心絞痛：
ST段抬高，對應導聯ST段降低
T波直立高大
發作時有「假性改善」
約半數發作時伴有心律失常，以室早及AVB多見
運動試驗很少出現陽性改變
以後若發生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時ST段抬高的部位
05
診斷慢性冠狀動脈供血不足
心電圖的輔助試驗
（一）、活動平板運動試驗
1、適應症
(1)對不典型胸痛或可疑冠心病病人進行鑑別診斷；
(2)評估冠心病病人的心臟負荷能力；
(3)評價冠心病的藥物或手術治療效果；
(4)進行冠心病易患人群流行病調查篩選實驗。
2、禁忌症
(1)急性心肌梗死；
(2)不穩定心絞痛；
(3)心力衰竭；
(4)中、重度瓣膜病或先天性心臟病。
(5)嚴重的肺部疾患或高血壓，血壓超過160/100mmHg以上者；
(6)急性心包炎、心肌炎、嚴重主動脈瓣狹窄；
(7)年老體衰、行動不便、骨骼、關節等疾患。
3、陽性標準
(1)運動中或運動後出現ST段缺血型下移≥0.1mV，持續時間＞2分鐘；；
(2)運動中出現心絞痛；
(3)出現嚴重心律失常；
(4)ST段抬高，很少見。
（二）、動態心電圖
1、臨床應用範圍
(1)心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等症狀性質的判斷；
(2)心肌缺血的診斷和評價，尤其是發現無症狀心肌缺血的重要手段；
(3)心律失常的定性和定量診斷；
(4)藥物的療效評價；
(5)選擇安裝起搏器的適應症、評價起搏器的功能。
2、心肌缺血的DCG診斷
ST段水平型或下垂型下移＞0.1mV，持續時間1min，2次間隔1min以上。