醫脈通導讀
兒童支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性呼吸道炎症性疾病，只要把握好急慢分治和轉診指征，基層醫療衛生機構應是哮喘防治的最佳平台。本建議參考近期國內外相關行業標準、研究數據及管理指南，就兒童哮喘臨床診治策略發表更加具體的認識和解讀，並對臨床實踐提出更具操作性的要求和方案。
兒童哮喘的早期篩查
1.兒童哮喘的診斷
（1）目前診斷哮喘的主要線索是典型的臨床症狀，包括反覆發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，其中又以反覆多次的喘息作為疾病的主要特徵，並不是完全依靠肺功能檢查和過敏原檢查；
（2）哮喘診斷的關鍵線索是喘息發作的頻次和嚴重程度，以及支氣管擴張劑（霧化或口服）或抗哮喘藥物的治療有效性；
（3）過去1年中喘息≥3次，或在過去的2~3年中平均每年喘息≥2次，其中至少有1次因為喘息發作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質激素/住院，可作為哮喘診斷的重要參考依據；
（4）哮喘急性發作時應有典型的哮鳴音體徵，由不同醫院、不同醫師記錄到相同的體徵時價值最大；
（5）超過4周以上的持續性咳嗽，常在夜間和/或清晨發作或加重，臨床上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效，雖不伴有喘息，也需要考慮為哮喘症狀之一；
（6）患兒存在特應性皮炎和/或過敏性鼻炎，以及一級親屬存在過敏性疾病，這些哮喘的高危因素有助於疾病的診斷；
（7）由於哮喘是一個排他性的診斷，需要與其他喘息性疾病相鑑別，尤其對於1歲之內的嬰兒診斷哮喘時，需要十分慎重；
（8）當通過現有的信息無法做出準確判斷時，需通過試驗性治療2~3個月，根據治療後以及停藥後反應，進行整體評價；如果「治療有效，停藥復發」，也支持哮喘的診斷。
2.關於哮喘的早期診斷策略
（1）6歲及以上兒童哮喘診斷
典型的臨床症狀是診斷哮喘的首要線索，症狀包括暴露於各種刺激所誘發的反覆發作的咳嗽、喘息、氣促或胸悶，刺激包括呼吸道感染、刺激物（寒冷、菸草煙霧）、變應原（蟎蟲、花粉、寵物皮毛）、運動，尤其在夜間或凌晨出現症狀，同時肺部聽診可聞及哮鳴音。
（2）6歲以下兒童哮喘診斷
6歲以下的學齡前兒童反覆咳喘可能是哮喘急性發作的表現，也可由反覆呼吸道病毒感染或氣道發育異常所引起，通常該年齡段兒童難以配合肺功能檢查來獲取「可變氣流受限」的客觀診斷依據。臨床上主要依據喘息症狀、發作頻率、嚴重程度以及是否存在哮喘發生的高危因素，來評估患兒是否需要啟動長期的抗哮喘藥物規範治療。
基層醫療衛生機構哮喘控制評估工具
1. C-ACT
適用於5~11歲哮喘患兒（原適用年齡為4~11歲，鑒於4~5歲兒童認識能力水平，建議調整到5~11歲哮喘患兒）。
2. TRACK
TRACK是一項適用於5歲以下兒童的哮喘控制水平的量化評估工具，改良中文版TRACK問卷是對國際版TRACK進行譯制改良而來，更適於中國5歲以下兒童應用。
基層醫療衛生機構兒童哮喘治療策略
1.兒童哮喘治療包括急性發作期的快速緩解治療和非急性發作期（慢性持續期和臨床緩解期）的長期控制治療。
（1）對於任何年齡段的兒童哮喘治療，ICS是哮喘治療的基石，所有的優選方案應以ICS為基礎。
（2）年齡決定了兒童哮喘的吸入治療方式和藥物選擇，可以根據患兒年齡特點和配合程度，選擇不同劑型的吸入藥物，包括霧化吸入混懸液、吸入用氣霧劑和乾粉劑。
（3）目前普遍採取「降階梯」治療模式，對於絕大部分的以往未經規範治療的輕中度持續性哮喘患兒啟動治療時，採取第3級治療方案〔≥6歲兒童，低劑量ICS/長效β2-受體激動劑（LABA），或低劑量ICS+白三烯受體拮抗劑（LTRA）；<6歲兒童，中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA〕，然後根據控制情況，逐漸降級，直至停藥。
（7）啟動哮喘控制治療後，每3個月作為1個哮喘控制治療的評估周期，全面評價治療的有效性和藥物的不良反應，根據哮喘控制情況做出維持、升級或降級的治療計劃。
（8）對於控制不佳的哮喘患兒，在升級治療之前首先要檢查患兒吸藥方法、遵循用藥方案的情況、變應原迴避和其他觸發因素等情況。
（9）關注兒童哮喘共存疾病的治療，尤其控制不佳的哮喘患兒更強調鼻竇炎、變應性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治療。
（10）兒童哮喘經過一段時間的控制治療，根據標準（下述）可停藥。
（11）對於達到停藥標準的哮喘患兒，並不代表以後哮喘不再復發，仍需要進行定期隨訪，根據後續變化做出適當調整。
2. 急性發作治療策略
（1）初始治療，出現缺氧表現時，及時吸氧或以氧氣作為驅動力進行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2-受體激動劑（SABA）聯合高劑量ICS，第1小時可每20min吸入1次，以後根據治療反應逐漸延長給藥間隔，根據病情每1~4h重複吸入治療，高劑量ICS總療程至少7~10d。
（2）症狀無緩解或重度以上發作，聯合吸入抗膽鹼能藥物（SAMA）和儘早使用全身糖皮質激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶鹼類藥物。
（3）治療1h後評估，症狀緩解、血氧飽和度>94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進行性加重者轉至上級醫院。
（4）輕中度哮喘發作患兒可以在家自我處理，根據病情輕重聯合使用SABA和ICS，臨床緩解期應適當增加ICS劑量，直到症狀緩解，若治療效果不佳需及時到醫院就診。
（5）急性發作大多由病毒感染誘發，只有當明確細菌或非典型病原體感染時，方可使用抗生素。
3. 長期治療策略
長期治療策略 根據年齡分為≥6歲的5級治療方案，和<6歲的4級治療方案。每1~3個月審核調整。
（1）初始治療
①對於診斷明確的患兒，未經正規治療，若症狀不頻繁或不嚴重，從第2級開始治療；多數時間有症狀（相當於部分控制者），建議從第3級開始治療；症狀嚴重（相當於未控制者）或急性發作後轉入長期治療，建議從第4級開始治療。
②對於高度懷疑哮喘者，需予以試驗性治療，參照長期治療方案。
③任何控制級別均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽喘息出現時），但應密切關注聯合使用的不良反應。
④初始治療的優選方案均為ICS，無法或不願使用ICS或伴變應性鼻炎的患兒可選用LTRA，輕度持續哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨使用LTRA，療程至少6~8周。
（2）升級治療
升級治療前要明確哮喘診斷，需排除合併症和影響哮喘控制的因素。
①持久升級：當前治療級別僅達到部分控制者升一級，未控制者升兩級；升級後4~6周再次評估、調整直至哮喘控制。
②短程加強：此方案針對急性呼吸道感染咳嗽明顯時作為預先干預，即採用MIST研究中布地奈德1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案，可有效預防可能發生的哮喘急性發作。
（3）降級治療
達到哮喘良好控制並維持至少3個月可降級治療，治療劑量減少25%~50%。
①單用中高劑量ICS者，嘗試在達到並維持哮喘控制3個月後劑量減少25%~50%。
②單用低劑量ICS能達到控制時，可改為1次/d給藥。
③聯合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS再考慮停用LABA。但目前臨床應用的多為ICS和LABA複合製劑，在ICS減量的同時，LABA也相應減少。
④降級治療初期，患兒出現輕度喘息發作，應當返回降級治療前的方案。
⑤降級治療也不一定拘泥於完全控制3個月後才能降級，當治療級別較高時（4級或5級），症狀控制後可以在短期內降級到較低級別，以減少藥物的不良反應。
⑥當患兒存在氣流受限、有急性發作的風險，如呼吸道感染流行季節、花粉及柳絮飛揚季節、霧霾季節，不宜降級治療。
⑦降級治療後患兒有呼吸道感染時可以短期升級治療7~10d。
（4）停藥
①兒童哮喘經過一段時間的控制治療，同時滿足以下3項標準可以考慮停藥：
➤至少1年未有哮喘發作，藥物減量也持續穩定；
➤連續肺功能檢查正常或接近正常；
➤5歲以上兒童激發試驗陰性。
②對於5歲以下哮喘患兒無法進行肺功能檢查，更強調臨床症狀的持續穩定，當降級至第2級治療方案，維持6個月~1年內無症狀反覆，可予以停藥。
③降級維持或停藥期間，喘息復發，若偶爾發作則對症處理後繼續停藥，非頻發者恢復至停藥前方案，頻發或嚴重發作則在前方案上升級或越級治療。如學齡期控制良好的輕度持續哮喘患兒每年發作1~2次，建議發作時短期使用ICS，療效與長期治療相當。
兒童哮喘維持期治療推薦方案
兒童哮喘維持期治療推薦方案的關鍵點：
（1）兒童哮喘維持期治療是控制哮喘最主要的階段，合適的藥物、治療方案、療程是治療成功的關鍵所在。
（2）根據藥物的可及性和年齡特點，推薦以下治療方案：吸入用布地奈德混懸液適用於所有年齡患兒，更適合3歲以下的嬰幼兒；氟替卡松定量氣霧劑適合於2~4歲兒童，需要儲霧罐輔助吸入；沙美特羅替卡松乾粉吸入劑適合於4歲以上兒童；布地奈德福莫特羅干粉吸入劑適合於6歲以上兒童。
（3）由於兒童哮喘治療中的不確定性，在啟動初始治療時，需要同時備用哮喘的急救藥物SABA，包括硫酸特布他林霧化液或硫酸沙丁胺醇氣霧劑等。
（4）哮喘控制治療時間通常為1~2年，有效治療的第1年最為關鍵，建議採取降級治療模式。
（5）降級治療模式中，根據哮喘控制情況，可採取逐漸減少藥物劑量的方案，聯合使用ICS+LTRA時，先停LTRA；聯合使用ICS+LABA時，由於是複合製劑，可以同步減少ICS+LABA劑量；單用中高劑量ICS者，嘗試在達到並維持哮喘控制3個月後劑量減少25%~50%；單用低劑量ICS能達到控制時，可改用1次/d給藥，推薦每晚1次。
（6）降級治療模式中，在含有ICS的治療方案中，可採取每3個月減25%的ICS劑量或每6個月減50%的ICS劑量2種方案。
（7）在啟動初始治療時，可以進行過敏原、維生素D檢查和肺功能檢查，以後定期進行肺功能檢查。
（8）在準備停藥前，對於5歲以上哮喘患兒在條件具備的情況下，可進行激發試驗測定。根據上述原則，對於絕大部分的以往未經規範治療的輕中度持續性哮喘患兒啟動治療時，推薦第3級治療方案，本課題組制定了兒童哮喘維持期初始治療方案（見表1）和兒童哮喘維持期降級治療方案（下述），其中降級治療方案又分為2種不同減量模式，區別點在於每6個月降級（Ⅰ）和每3個月降級（Ⅱ）1次，各有優劣。
每6個月降級（Ⅰ）1次，每次藥物減量50%，降級方案相對簡單容易掌握，但總ICS劑量增加；每3個月降級（Ⅱ）1次，每次藥物減量25%，降級方案相對複雜、不宜掌握，容易出現混淆，但吸入總ICS劑量減少，可以根據臨床實際情況兼顧家長心理需求進行選擇。必須強調的是，如果治療期間病情不穩定或肺功能檢查始終無法達到或接近正常，延遲藥物降級（減量）治療時間；部分哮喘患兒初始治療或降級治療過程中，病情控制不佳或出現反彈，還需要藥物升級，一定是根據實際控制情況進行調整，並非只是單一機械式的降級治療。
表1 兒童哮喘維持期初始治療方案（3級方案）
兒童哮喘維持期降級治療方案（3級方案）如下：
1.初始治療（治療時長0月）
治療方案（Ⅰ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.5mg/次，2次/d，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）2撳/次，2次/d吸入+孟魯司特1次/晚，4mg/次口服；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，2次/d；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，2次/d。
治療方案（Ⅱ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.5mg/次，2次/d，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）2撳/次，2次/d吸入+孟魯司特1次/晚，4mg/次口服；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，2次/d；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，2次/d。
哮喘控制評估：（1）0~5歲TRACK；（2）5~11歲C-ACT
檢查：過敏原檢測，維生素D檢測，肺功能檢查
2. 治療時長3個月
治療方案（Ⅰ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.5mg/次，2次/d，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）2撳/次，2次/d吸入+孟魯司特1次/晚，4mg/次口服；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，2次/d；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，2次/d。
治療方案（Ⅱ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.5mg/次，2次/d，霧化（逢雙日）；0.5mg/次，1次/晚，霧化（逢單日）；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）2撳/次，2次/d吸入；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，2次/d（逢雙日）；1吸/次，1次/晚（逢單日）；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，2次/d（逢雙日）；1吸/次，1次/晚（逢單日）
哮喘控制評估：（1）0~5歲TRACK；（2）5~11歲C-ACT
檢查：肺功能檢查
3.治療時長6個月
治療方案（Ⅰ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.5mg/次，1次/晚，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）2撳/次，2次/d吸入；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，1次/晚；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，1次/晚。
治療方案（Ⅱ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.5mg/次，1次/晚，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）2撳/次，2次/d吸入（逢雙日）；
1撳/次，2次/d吸入（逢單日）；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，1次/晚；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，1次/晚。
哮喘控制評估：（1）0~5歲TRACK；（2）5~11歲C-ACT
檢查：肺功能檢查
4. 治療時長9個月
治療方案（Ⅰ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.5mg/次，1次/晚，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）2撳/次，2次/d吸入；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，1次/晚；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，1次/晚。
治療方案（Ⅱ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.5mg/次，1次/晚，霧化（逢雙日）；0.25mg/次，1次/晚，霧化（逢單日）；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）1撳/次，2次/d吸入；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，連續吸3晚，停1晚；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，連續吸3晚，停1晚
哮喘控制評估：（1）0~5歲TRACK；（2）5~11歲C-ACT
檢查：肺功能檢查
5.治療時長12個月
治療方案（Ⅰ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.25mg/次，1次/晚，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）1撳/次，2次/d吸入；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，隔天1次/晚；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，隔天1次/晚
治療方案（Ⅱ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.25mg/次，1次/晚，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）1撳/次，2次/d吸入（逢雙日）；1撳/次，1次/晚吸入（逢單日）；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，隔天1次/晚；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，隔天1次/晚
哮喘控制評估：（1）0~5歲TRACK；（2）5~11歲C-ACT
檢查：肺功能檢查
6. 治療時長15個月
治療方案（Ⅰ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）0.25mg/次，1次/晚，霧化；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）1撳/次，2次/d吸入；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）1吸/次，隔天1次/晚；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）1吸/次，隔天1次/晚
治療方案（Ⅱ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg）停藥觀察；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）1撳/次，1次/晚吸入；
（3）沙美特羅替卡松（50μg/100μg）；停藥觀察（條件具備激發試驗）；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）停藥觀察（條件具備激發試驗）
哮喘控制評估：（1）0~5歲TRACK；（2）5~11歲C-ACT
檢查：肺功能檢查
7.治療時長18個月
治療方案（Ⅰ）：
（1）吸入用布地奈德混懸液（1mg/支）停藥觀察；
（2）丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）1撳/次，1次/晚吸入；
（3）沙美特羅替卡松（每吸50μg/100μg）停藥觀察（條件具備激發試驗）；
（4）布地奈德福莫特羅（每吸80μg/4.5μg）；停藥觀察（條件具備激發試驗）
治療方案（Ⅱ）：
丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）停藥觀察（條件具備激發試驗）
哮喘控制評估：（1）0~5歲TRACK；（2）5~11歲C-ACT
檢查：肺功能檢查
8.治療時長21個月
治療方案：
丙酸氟替卡松吸入氣霧劑（50μg/撳）停藥觀察（條件具備激發試驗）
哮喘控制評估：（1）0~5歲TRACK；（2）5~11歲C-ACT
檢查：肺功能檢查
查看指南原文連結：
http://guide.medlive.cn/guideline/19779
以上內容摘自：中國兒科相關醫學專家組（統稱），基層兒童支氣管哮喘臨床診治策略——上海市浦東新區-奉賢區專家建議[J]，中國全科醫學.2020.23(6):633-644.